新旧护理文书书写交替中存在的问题和对策：R197.323文献标识码：A：1006-7256(2011)30-0094-03[摘要]目的通过对新旧两版护理文书书写过渡时期的归档病历600份的护理文书书写质量检查的结果进行分析，探讨新旧交替时书写存在的问题与提高护理文书书写质量的对策。方法由我院护理部随机抽查2010年12月至2011年1月和2011年2～3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查，将护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题。结果由于对新版的书写要求缺乏了解等原因，开始执行的2个月出现的错误较多。结论通过加强培训，反复学习，对比不同点，加强责任心，书写中出现的错误大为减少。[关键词]护理文书：书写：对策临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。随着社会进步，法律知识普及，患者对医院的要求越来越高，医疗纠纷发生率呈上升趋势，护理文书将成为医疗纠纷的有效证物，因此，护理文书书写质量尤其重要。广西卫生厅根据卫生部的要求，分别在2003年和2010年出版了护理文书书写规范及要求，这两版有着许多不同点，在改版的过渡期间书写出现许多问题，如何规范护理文书书写，如何使护理文书书写适应当前形势的需要，是我们护理人员所面临的新课题。1资料与方法1.1一般资料由我院护理部随机抽查2010年12月-2011年1月和2011年2-3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查。1.2方法2010年10月底护理部对新版《护理文书书写规范及要求》进行培训，同年11月开始执行，用1个月时间作为新旧过渡时期(因一些旧的护理单未用完)，12月开始一律使用新的护理单，执行新的书写规范，将正式实施后4个月的护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题。2结果两组比较结果见表1。3结果分析3.1两版护理文书书写的主要不同点2002年9月1日，国务院颁布实施了新的《医疗事故处理条例》，同时，卫生部也出台了《医疗机构病历管理规定》、《医历书写基本规范(试行)》等一系列配套文件，对新形势下医疗机构的病历管理、病历书写做出了新的明确规定，最大限度的体现了《医疗事故处理条例》及其相关配套文件的规定和要求。经过7年多的临床实践，根据中国的国情，医护比例不合理，护士配备不足，简化护理文书是非常符合国情的。2010年8月4日，卫生部办公厅《关于在医疗机构机构推行表格式护理文书的通知》，为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，决定在医疗机构推行表格式护理文书。”现在的护理文书仅包括体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术清点记录单，简化护理文书书写，采用表格式护理文书，取消了一般患者护理记录单。过去护理记录是文字叙述式，护士通常是在交班前写“回忆录”或“小综述”，而现在是表格式记录，护理记录应当体现实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。实时记录才能保证及时和准确，才能客观反映病人的病情发展变化，才能保障病人的安全。3.2对新的护理文书书写规范要求缺乏充分的了解因为多年来人们习惯于在护理记录上体现护理程序、体现整体护理。似乎只有在病历上体现护理程序才是整体护理。实际上整体护理是护理理念，要求护士在为病人进行护理时对病人实施生理、心理、社会等人文护理，与书写形式无关。简化护理文书书写使护理文件书写更加科学规范、更加客观理性，极大地减少了护士书写内容，缩短了护士书写的时间，减轻了护士负担，让护士有更多时间服务于患者，使整体护理的实施成为可能。3.3护理记录随意性大虽然护理病历书写规范及要求已改版，但有些护士特别是工作年限较长的护士，仍担心记录不够详细，出现事故证据不足，仍不敢简化护理记录，仍然是长篇的记录。而一些护士往往是工作1-2年的护士，认为简化护理记录，所有的护理记录就在表格上打钩就行，而患者的一些主要护理措施，...