飞机飞行事故原因的人为因素分析Nov.2006V01.17No.6中国民航飞行学院JournalofCivilAviationFlightUniversityofChma飞机飞行事故原因的人为因素分析木程道来杨琳2仪垂杰(1上海理工大学动力工程学院上海2000932中国民航总局航空安全技术中心北京1000283青岛理工大学山东青岛266033)摘要:为有效调查飞机飞行事故原因,本文基于詹姆士-勒森的"人为错误因素"模型,结合国内外飞行事故案例,剖析了诱发飞机飞行事故深层次原因的多种人为因素,这对国内民航飞行人员及事故调查人员有一定参考和借鉴作用关键词:飞机飞行事故人为因素:V328文献标识码:A近几十年来,为提高飞行安全水平.世界各国实行了多次改革,采取了多项措施.但随着大载客量飞机的不断投入运营,每次发生飞行事故时.人员的死亡率和经济损失都稳步上升【lJ,因此,进一步减少飞行事故发生率在民用,军用航空领域又赋有新的意义.随着机械制造,装配技术水平和仪器仪表等技术的不断提高,飞机本身的安全性和自动化飞行水平有了显着提高,由飞机机械故障和仪表指示引起的飞行事故逐渐减少不过,尽管飞机总体事故发生率和由人为因素诱发的飞机事故发生率都在下降,但由人为因素诱发的飞行事故还是时有发生,而且相对机械故障比例是逐渐增加,根据新世纪飞行事故调查表明】:人为错误因素诱发的飞行事故比例高达70%～80%,且这种事故比飞机机械故障引起的飞行事故更致命,更可怕.对飞行事故调查者和事故分析人员的挑战是:如何用有效的方法确定那些与人为的错误因素有关的70%～80%的飞行事故,飞行事故原因及原因的主次?这可从詹姆士-勒森的"人为错误因素"模型【6】,通过对国内外飞行事故案例加以第四级第三级第二级仔细研究,提炼和总结后寻找出答案.1.勒森的"人为错误因素"模型勒森的"人为错误因素"模型如图I所示,该模型把人为错误因素分为四级.第一级是显性诺误因素,这种错误因素是因驾驶员的不安全行为最终导致了飞行事故,不安全行为在飞机驾驶员身上直接体现出来,是与飞行事故直接有关的行为.第二级,第三级,第四级均为隐性错误因素.不同于第一级显性错误因素,第二级,第三级,第四级隐性错误因素不易被发现,隐伏期为几小时,几天,几周,甚至更长的时间,直到引起驾驶员麻木,结果是调查人员常常忽略了隐性错误因素的存在和隐性错误因素的重要性.第一种隐性错误因素:不安全行为的前提条件,即机组人员的状态影响到他们的安全行为,如精神疲劳,缺乏沟通和协调,又叫机组资源管理(C)因素.第二种隐性错误因素:不安全监督因素.这是用非传统的事故原因分析方法来研究"人为错误因素"模型例如:如果两个平时缺乏高质量的训练,沟通协调能力差,又缺乏安全监督的驾第一级图I"人为错谟因素"模型囡飞机事故4中国民航飞行学院CivilAviationFlightUniversityofChinaNOV.2006Vo1.17No.6驶员在气候险恶的夜晚执行飞行任务,出现飞行事故的可能性就会大大增加.第三种隐性错误因素:组.织管理因素,是勒森模型的主体.组织资源,组织氛围,组织过程等组织管理的不当都可能导致飞行事故的发生.如:财政危机时期,财政预算的缩减导致训练和错误行为不安全行为基于决l基于技I基于感定错误I能错误l性错误图2不安全行为不安全监督不合适l工作计l没有及时l违规监督l划紊乱I解决问题l监督图4不安全监督2.对"不安全行为"因素的分析驾驶员的不安全行为分为(图2):错误行为和违规行为.错误行为具体有:基于决定的错误,基于技术的错误和基于感性的错误;违规行为是驾驶员无视飞行安全的各种规章制度和条例,具体有:正常违规行为和异常违规行为.2.1错误行为1)基于决定的错误决定的错误行可分为执行程序错误,选择不正确错误和解决问题错误三种.基于决定错误的不安全行为就像是认为"心脏在人的右侧"一样,是三种错误行为中最严重的一种.执行程序错误(又称为基于规则错误)易出现在组织结构十分严密,分明,程序要求十分明确的机构中,这种错误在民用,军事飞行中都十分明显,如果是x,则执行Y(而不是执行x),那么就出现执行程序错误.在飞机起飞后发动机出现故障等紧急情况下,如果驾驶员没有认识到事情的严重性或作出错误的判断,往往就飞行时间的下降,缺乏好的培训,沟通和协调的不足就突现出来,加上其它精神疲劳等前提...