VIP配镜咨询表1、您以前是否戴过眼镜？是□框架眼镜□隐形眼镜□否□2、您是否有过下列治疗？近视手术□眼睛疾病治疗□视力恢复训练□眼睛手术□3、您觉得配戴眼镜后状态如何？（1）清楚□舒服□看的久□（2）清楚□但不舒服□（3）清楚□还算舒服□但看不久□（4）舒服□不清楚□4、请问您现在身体状况？感冒□怀孕□高血压□糖尿病□经常性头痛□鼻炎□5、您是否有以下眼部疾病或症状？视网膜脱离□眼睛干涩□眼睛外伤□结膜炎□眼睛易疲劳□眼球震颤□角膜炎症□色盲□时有异物感□黄斑疾病□青光眼□弱视□玻璃体出血□异常流泪□白内障□斜视□痒□畏光□6、请问您有长期服用药物的习惯吗？是□否□最近是否停用药物？是□否□请问您对药物敏感吗？是□否□您是否点散瞳剂？是□否□7、请问您曾经戴上眼镜过程中感到头痛吗？是□否□主要在什么部位？前额□后脑部□眼眶周围□眼睛内部□8、您在日常工作中最主要的活动是：阅读□运动□电脑□9、您从时候开始配戴眼镜或隐形眼镜，最近一次眼睛验光日期？年月10、您目前的工作：学生□服务业□驾驶□工程□文职□工、农、渔业□家管□军警□行政□渐进多焦点专业调查表1、您一副眼镜能戴多长时间？半年□一年□两年□更长□2、您原来配眼镜的光度？RL3、您现在使用这付眼镜有什么问题？光度不够□款式不好□镜架有问题□镜片磨损□太重□不够方便□4、您配眼镜的目的是：看远□看近□远、近都用□美观□其他□5、您了解渐进多焦点镜片吗？了解□不了解□6、您配戴过渐进多焦点镜片吗？是□否□7、您想在什么场合下戴这付眼镜？平时经常戴□偶尔□应酬□运动□休闲□其他□8、您对眼镜架有什么样的要求？全框□半框□无框□金属□板材□钛架□其他□9、您对镜片有什么样的要求？玻璃□树脂□超薄□加膜□染色□变色□渐进片□普通□10、如果您以前戴过眼镜，您的镜片使用多长时间后会磨损？半年□一年□二年□更长□11、您如何保养您的眼镜？用水清洗□用布擦□到眼镜店清洗□随便□电脑编号：姓名：性别：出生年月：年月日贵宾卡号：配镜单号：联系电话：（S.H.O）地址：日期：年月日处方单眼球运动外观眼位检查旧镜度数角膜弧度RLRLS：S：H：/H：/C：AXC：AXV：/V：/PD：VA：PD：VA:B：/B：/裸眼视力RVA：LVA：UVA：视野R：L：BI：瞳孔反应□良□不良mm优势眼□左□右□中针孔视力□上升□不变□下降色、弱/盲□红□蓝□绿眼镜度数隐形眼镜度数RLRLS：S：S：S：C:AXC:AXC:AXC:AXPD:VA：PD:VA：VA:VA:MPMVAMPMVA等价球面等价球面BI—MPMVA：BI—VA：斜位远方近方垂直ADD：NPC模糊破裂恢复AC/A：近方瞳距RLOU立体视调节幅度调节反应检眼镜RL平时阅读（近用）惯用距离：下次复查时间：检查人签名：处方确认签名：备注：