运用根因法调查一起儿科输液发热反应事件摘要：目的：分析一起发生在儿科的因输液引起发热反应事件的根木原因，据此进行相应医疗质量改进，有效减少输液反应事件再次发生。方法：运用根源分析法(RCA),结合鱼骨图，找出输液反应事件发生的远端和近端原因，同时运用病例対照研究，找出该次事件发生的根本原因。结果：在确定了远端和近端原因后，针对近端原因进行环境卫生学采样。结论：输液反应的发生一般是多种因素共同作用的结果，而非单一因素所致，应用根源分析法可有效减少医疗不良事件发生，对于该次输液反应事件，在全院实行严格的岗前培训和考核制度后，再无类似事件发生。关键词：儿科输液发热反应原因分析Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.586【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)03-0378-012013年8月8日9：00-15:00某医院儿科一病区连续发生22例患儿输液后发热寒颤、面部潮红等症状，均在停用液体、拔除留置针、并立即给予盐酸异丙嗪、安痛定、地塞米松以及相应的药物降温处理后症状得以缓解。事件发生后，该科立即报告医院感染管理科，医院感染管理科针对该事件成立了工作小组，并立即组织现场调查、收集相关资料，组织讨论,追踪原因。在还原事实经过的基础上，采用根源分析法(RCA)找出本次输液反应申件发生的原因，从而规范输液操作技术、完善输液操作制度，避免该类事件再次发牛。1资料与方法2013年8月8H9：00-15：00某医院儿科一病区所有住院患儿，包括发生输液反应者和未发生输液反应者。2分析方法2.1根源分析法(RCA)：以瑞士乳酪理论为基本原理的一种冋溯性医疗事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。经过根本原因分析，可以了解造成医疗不良事件的过程及原因，进而改善流程以减少失误再次发生［1］。2.2微生物学监测。分别采集治疗室空气、配药台面、治疗车台面、护理人员手、启封后静置不同时间的输液瓶塞表面、剩余药液等共计70份标本，送医院微生物室培养。培养方法按卫生部2012年版《医疗机构消毒技术规范》操作培养计数。另外，把输液反应相同批次未开封的药液、一次性输液器、注射器10份同时送市药品检验所进行微生物及内毒素检测。3结果3.1时间分布。输液反应发生的时间比较集中，均发生在8月8日9：00-15:00o3.2人群分布。本次输液反应事件中，共确认个案22例，针对患儿进行流行病学调查发现，患儿年龄8个月-6岁，男10例，女12例；19例患儿入院时为社区感染，有15例在入院时被诊断为病毒性肠炎，4例为支气管肺炎；均在输液开始后20分钟内出现呼吸急促、寒颤等症状，患儿体温37.5-40.l°Co3.3环境卫生学检测结果。治疗室空气静态下检测结果为阴性，动态下检测结果不达标，动静态下空气W4cfu/（5min?WL）为合格；护士手细菌数超标，口检出致病菌铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等；开启的输液瓶盖表面50份，阳性结果24份；与输液反应同一批号未开封的药液、注射器、输液器送检共计10份，进行热源检测，均为阴性结果。详见表1。4讨论输液反应的发生往往有很多方面的原因导致，开展流行病学调查，可有效寻找可疑原因。该儿科病区发生的22例输液反应，经过医院感染管理科的调查发现：4.1该科治疗室存在卫生死角，墙面冇掉皮现象，空调叶面及过滤网、无菌柜顶部存在有灰尘。环境卫生学监测结果显示，其治疗室动态情况下,空气中细菌含量超标。因微生物常以尘埃作为载体，作为中间媒介，而且尘埃粒子会阻挡紫外线的穿透力，影响消毒效果［2］。4.2远端原因与近端原因的确认。根据调查结果，医院感染管理科列出可能导致此次输液反应的所冇原因，并用鱼骨图列出（详见图1）。可以排除的原因有皮肤消毒剂、稀释液选择、联合用药等。将无法用证据排除的原因分为远端原因和近端原因，导致此次输液反应的远端原因可能为：药物因素（药液污染、药物刺激）、患儿自身因素（免疫力低下、年龄、性别）等，近端原因为治疗室清洁消毒不彻底、天气炎热、医护人员无菌意识不强、手卫生依从性差等。4.3分析反馈。此次事件发生在儿科病区，该科室近期入住患儿较多,医务人员工作忙，无菌操作意识不强，手...