护理记录缺陷分析及对策[摘要]护理文书是医疗文书的一部分，是护士对护理活动的真实反映。在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有极其重要的意义。为适应新的医疗形势，我院护理部组织了专人对部分出院病历中护理记录书写质量进行检查，发现护理记录存在真实性、完整性、规范性等缺陷，分析原因后要求培养护士要严格依照科学的、真实的、完整记录的原则，增强法律意识，明确护患各自的权利和义务，促进护理质量的不断提升。关键词：出院病历护理记录缺陷对策：R473文献标识码：B：1004-7484（2010）11-0255-02随着《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布及“举证倒置”的实行，要求护理记录随同病历存档，患者可以复印内容的客观资料中包括护理记录。因此，我院对出院病历中护理记录进行抽查，对发现的问题及时分析，探讨措施并指导今后的工作。1资料与方法1.1临床资料随机抽取2007年1月至6月全院归档病历护理记录900份，平均每个病区90份，其中危重病人152份，死亡病人10份。对体温单、住院首次护理记录、住院过程护理记录、转出入护理记录、出院护理记录的缺陷进行了统计。1.2方法护理部安排各科护士长成立质控小组。对护理记录规范书写受过相关培训，对照《病历书写基本规范》中的规定，逐一进行检查。2结果900份病历中发现237份病历存在记录的缺陷，占总数26.3%。其中漏项102份，占总数11.3%；签名潦草、漏签名163份，占总数18.1%；记录书写不规范37份，占总数4.1%；护理记录不及时19份，占总数2.1%；护理记录与医疗记录不相符或自相矛盾27份，占总数3%；无转入记录8份，占总数0.9%；无出院指导14份，占总数1.6%；记录存在主观描述现象，无客观依据31份，占总数3.4%。3缺陷分析及对策3.1缺陷分析3.1.1护理记录真实性缺陷①《病案书写基本规范试行》中规定，严禁伪造病历资料。工作中未按要求的修改方法去修正；随意对一些关键词或重要数字进行涂改。②护理管理者为了应付检查进行集中抄写，保持页面的整洁，导致原始资料失真。③护理记录描述不准确；如体温单“卧床”，记录单“活动自如”缺乏真实性。3.1.2医疗护理记录不一致①在时间上某些症状体征描述存在不一致，如：医护记录的死亡的时间不一致，这些情况常见于危重抢救患者，与医生之间缺乏沟通。②医嘱中药物剂量错写，如：抢救时阿托品0.5?错写成0.5G，由于粗心造成错误，也将是一个不容忽视的医疗护理纠纷的隐患，导致可能的医疗败诉。3.1.3护理记录连续性差护士忙于治疗顾不及患者的观察和病历的书写，导致护理记录漏记不完善等情况，上、下衔接不上；病人入院时有的情况，而在入院后未进行描述，如：入院时有高血压，在入院后的护理记录中未连续记录血压的情况。3.1.4护理记录重点不突出①记录医疗相关问题多，护理问题少，抄医嘱，抄病历。②超出职责范围，在护理记录中应多体现护理措施，而不仅是执行医嘱，如：消化道出血的患者，入院记录中未交待呕吐及排泄情况。③专科的描述被忽视；如心衰只描述呼吸急促而未描述尿量的多少。3.2对策3.2.1加强质量安全教育，强化责任意识护理部经常性的举办护理教育培训，举办病历书写规范化的培训，经常对护士进行职业道德教育，提高专业知识和专科知识，提高判断能力，及时发现问题及时报告医生，及时准确完整地记录病情变化及相应措施，树立高度责任心。3.2.2加强法制教育，提高法律意识目前护理人员没有充分认识到护理记录在医疗纠纷中的重要作用，医院可邀请法官对医护人员进行知识教育，让他们明白自己实际工作中存在的潜在性法律问题，知道该做什么，不该做什么，在维护合法权益的同时，懂得应用法律武器保护自己。3.2.3加强环节质量检查，规范病历书写护士长和质控员严格把握记录审查标准，转变过去在病历中重视终末质量检查，忽视环节质量检查的做法，护士把好自我书写关，护士长把好运行病历质量关，对特殊情况的病人：如危重、一级护理、转科、手术后、新入、特殊用药治疗的病人，认真检查落实，将检查的缺陷问题及时在科室内反馈，进行分析，提出相应的整改措施，与科室效绩挂钩。总之，护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，护理记录单真实、...