王孟英诊疗老年危急重症医案浅析关键词：王孟英；老年危急重症；分析述略：R249.21.7文献标志码：B：1007-2349（2015）04-0106-02王孟英（1808-1867？）名士雄，清?钱塘人。曾祖而下四代皆善医。王孟英幼承家学，博览群书，平生著述较多。《随息居霍乱论》、《温热经纬》援古证今，弃瑕求瑜，不作虚谈，见解深邃。自辑《王氏医案》尤为理论与实践结合之结晶。全案计有老年危急重症凡六十三例，多系孟英救逆免误之举，发聋振聩，足以启迪后学。鉴于现今中医医院急诊病员中老龄者居多，且有日趋增多之势，为借鉴前贤经验，兹就孟英此六十三案作一分析述略。案例选择之年龄标准，除1例为56岁外，余系标明为六旬以上或称呼为翁、叟、妪媪等者。计有戴阳、中风、厥逆、喘促、狂惑、陡吐狂血、老妇血崩、尿血、癃闭、霍乱、泄痢、便秘、疟疾、头痛、腿痛、伤寒、暑温、伏暑、湿热、风温、冬温、发风斑等22种。时病与杂病俱备，能较系统地反映王氏诊疗老年危急重症的学术理论与经验。由于病种分散，因此本文不可能提炼出王氏处理每一具体病种的理论与经验，只能就其总的指导思想与辨证论治大体规律作一概括。1审证求因，注重禀赋，留心郁结生理功能的自然衰退以及久病积渐成损，是构成老年危急重发病的内在依据。王氏六十三案绝大多数为正气虚损，分别属于“阴虚”、“肝阳偏盛”、“营阴偏损”、“气营太亏”、“老年元虚”、“真阳素虚”、“脾虚”、“脾肾寒”、“中气不足”或为多种虚损并见，尚有l例属禀赋过强者。其中以阴虚阳亢类为多，计有19/63例，为总例数的30.5%。王氏特别强调阴虚阳亢在发病中的地位，谓“近代病人，类多真阴不足，上盛下虚者十之***”，“可见禀赋偏阳者，阴难充长，火易燎原”，其还爱引徐灵胎的话“千年之木往往自焚，阴尽火燃，万物皆燃”指出“真阴甚虚，曷足以御邪热而息燎原……”特为提醒“盖阴虚有素，值此忧劳哀痛之余，五志内燔，温邪外迫，不必由卫及气，自气而营，径可直犯营分”。临床所见老年阴虚罹患温症，最易迅变入营，内陷心包，足证王氏之说不谬。孟英虽强调阴虚阳亢素质在发病学上的作用，亦非完全忽视老年阳虚的一面。其治老年伤风戴阳、阳虚下痢，肾虚喘嗽，都用大剂温阳，投手而愈，可见其非囿于寒凉济阴，亦不遗阳虚，精擅温补。王氏认为“人身气贵流行，百病皆由愆滞，苟不知此，虽药已对症，往往格不相入，岂但不足以愈病已郁！”，老年人历沧桑，劳心动骸，气机愆滞，升降失所难免，气、血、痰、食、湿、热诸般郁结由是而生。六十三案中计有气逆、痰饮、食滞、肝郁、凝血、郁火等情。尤以痰、气为多，20/63例为32%。这些因素是构成老年危急重症错综复杂乃至大逆大乱的重要基础。2分析病机，参合内外，有主有从由于正气的虚损以及气血痰温食火诸般郁结的存在，致使老年人生理的稳定性差，阴阳进退、气机升降每每因外来的条件刺激即发生大的涨落，酿成危急重症。王孟英分析病机注意参合内外，把握二者的辨证关系。3治求其属，反对滥补，缓急分明六十三案或病起即见险情，或误补急转直下，证情虚实纷呈，变化迅速，千钧一发，死生系焉。孟英处事不惊，措施妥帖，故多能化险为夷。六十三案中“以年老舍病预虚之治”误用温补，升补愤事而挽误者达23/63例，为36.5%。因误补而致喘逆欲死者有之，气逆而厥者有之，风动痉厥者有之，泄利无度者有之，宿瘕攻痛者有之，淋漏发风斑者亦有之。是以孟英痛斥之“但知年老者无虚不闻邪盛之实”，暑热未清，尤不可早投补剂，如谓“此高年之体元气随泻而泄，固当补者，第余暑未清，热药在所禁耳”。用补还应留心时令之宜忌，如治姚母案云“计之受病之时，正当酷暑，岂即温补是投，但知其虚，不知其病耶”。王氏这番议论，诚为当今嗜补之病家，滥补之医家所诫。4根蒂欲脱，急当固护根本孟英反对滥补，但当补之时，并不吝手。每遇老年根蒂动摇之证，辄投大剂急固其脱，救危厄于俄倾。即使是外感邪气，然由于老年元衰，正不敌邪，有一触即溃之势，孟英也以扶正固脱为急备。5巧运心思，治护措施多样孟英依据证情，在治疗护理措施多有心裁独出之处。如用“乌梅擦开牙关，横一竹筷于口，灌以淡盐姜汤，随...