浅析医疗保险针对过度医疗行为的管理策略【】R197【文献标识码】B【】1005-2720(2009)15-0570-02【摘要】近年来，过度医疗行为在医疗保险患者及至整个医疗界普通存在，且具有很强的隐蔽性，需要深入分析其症结以找到应对策略。本文对系统分析了过度医疗的特征、表现、原因和不良后果，旨在探讨有效遏止过度医疗行为的举措，保障参保人员的身体健康，防止医疗资源和医保基金的浪费。【关键词】过度医疗；医疗保险近年来媒体频频曝光的天价医疗费用让人触目惊心。其实这种过度医疗几乎无处不在，只不过是严重程度略有不同。过度医疗就是医疗行业提供的超出个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务[1]。1过度医疗的特征1.1诊疗手段的使用超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点。1.2采用非“金标准”的诊疗手段。1.3费用超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费。1.4超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平[2]。2过度医疗的表现2.1过度用药：近年来我国药品费用占全部卫生支出的50%左右，而在大多数国家仅为15%～40%。我国卫生费用的12%～37%被浪费掉了。过度用药突出表现在对抗生素的滥用。在无指征或指征不明显的情况下，大剂量、长时间应用或联合应用多种抗生素，盲目选用昂贵的抗生素，频繁更换抗生素，使细菌耐药性增高，增加了院内感染的机会。一方面加剧医疗经费的消耗，另一方面延误病人的治愈时间，加重病人的心理和经济负担。2.2过度使用高档设备：以计算机X线、计算机体层摄影和核磁共振取代普通的X线透视和X线平片，以彩超取代黑白B超，这类现象在医疗界十分普遍。过度检查不仅浪费卫生资源，造成医疗费用上涨，同时也使医生过度依赖仪器设备而忽视临床思维的培养。2.3不必要的手术2.3.1剖宫产手术：在国内，医生诱导手术最多的表现之一在于剖宫产手术。WHO认为，剖宫产手术在小医院为10%，在大医院为15%较为适宜[3]。可是我国一些地区已达50%，某些地区竟达到70%。剖宫产导致产妇损伤、并发症和死亡的危险性比阴道分娩大得多，而且医疗费用也大大高于阴道分娩的费用。由于医学的复杂性和不确定性，产妇及家属的意见多是由医院引导和暗示的。2.3.2滥用腹腔镜：腹腔镜用于多种癌瘤根治术是不安全的。因为腹腔镜应用前的气腹，可能会促进恶性肿瘤转移播散。有报道指出，标本取出处切口的肿瘤细胞种植率为1%～4%[4]，所以腹腔镜用于恶性肿瘤手术，无疑增加了病人癌瘤复发率。一些本身创伤很小的手术，例如，开腹阑尾切除术一般只需几百元，大多切口只需缝2～3针，康复很快。而腹腔镜下阑尾切除术，需要气腹和全麻，患者需忍受全麻气管插管的不适，还要担心气腹的并发症，并且需上千元，额外增加了医疗费用。3过度医疗的后果3.1费用的增加与浪费：其数额有时相当惊人，使病人看病难、看病贵的现象日趋加剧，严重影响医疗为广大群众服务的方针。即便是实行医疗保险制度后，有医保基金负责买单，但是参保人员个人也要负担一部分费用，而且，医保基金也不是取之不尽用之不竭的，有限的基金完全可以用在更能体现其意义和价值之处。3.2患者机体受伤害，甚至造成残疾或死亡。同进也损害了医院及医护人员的形象，给病人、家属及社会带来负面影响。4过度医疗产生的原因4.1医疗界片面追求经济效益：对于公有制医院，目前国家所给予的财政补贴非常有限，90%以上要靠医院自己创收。为了保证盈利，医院按科室收入完成情况来分配奖金和工资，这迫使医生想方设法增加诊疗的项目、次数，以期获得较好的收益。实行药品招标后，临床用药档次普遍提高，廉价药品被冷落。药品和设备销售中各种明折暗扣，促使高价药、滥用药、超标用药十分普遍。4.2医务人员的自我保护：现在我国的医疗事故条例实行“举证倒置”，就是说当发生医疗事故，患者状告医生的时候，不必由患者出示医生有罪的证据，而要求医生提供自己无罪的证明，否则即判定医生有罪。于是，医生为了避免漏诊或者误诊，减少不必要的医疗纠纷或医疗事故，便会要求患者做所谓的全面检查，使自己的诊断有更多方面的充足的依据。也就是说，为了自保，无论是检查还是开药，医生可能会倾向于保险第一。这样一来，就难免会扩大检查...