77.多系统萎缩概述多系统萎缩（multiplesystematrophy,MSA）是一种成年发病的、致死性的神经退行性疾病。表现为进行性自主神经功能衰竭、帕金森症、小脑性共济失调和锥体束征的多种组合。脑病理可见少突胶质细胞胞浆内α-突触核蛋白阳性的嗜酸性包涵体（GCI），并伴有橄榄、脑桥、小脑萎缩或黑质纹状体变性。病因和流行病学目前无确切已知病因。通常为散发，无确定的环境危险因素，有报道发现患者有外源性毒物接触史，如有机溶剂、塑料单体、食品添加剂、杀虫剂和金属。极少数家系中发现了遗传因素的影响，如COQ2基因等。患病率3.4/100000～4.9/100000，40岁以上人群患病率升高至7.8/100000。帕金森型多于小脑型（2～4:1）。通常发病在60岁以后，男女受累机会均等。平均存活期为出现运动症状后8～9年，罕见有存活15年的报道。临床表现主要包括帕金森症、小脑性共济失调、锥体束损害以及自主神经系统损害。首发症状常为自主神经损害，最主要的是心血管功能障碍（如直立性低血压）和排尿障碍（如尿失禁），后者在男性患者还容易合并性功能障碍。很多患者病前有长达数年的快速眼动期（REM）睡眠行为障碍（RBD）。依据主要运动症状分为两个亚型，即以帕金森症为主要表现的MSA-P型和以小脑性共济失调为主要表现的MSA-C型。两者在发病年龄、心血管功能自主神经功能障碍、睡眠障碍方面的表现相似。但是前者的排汗功能障碍更为严重，而后者的排尿障碍出现更早。辅助检查头MRI是常用的检查手段。MSA患者的典型MRI特征包括：①脑桥萎缩，出现“十字征”；②壳核裂隙征；③小脑萎缩。但是，这些征象既不灵敏，也不够特异。有研究发现，病理证实的MSA中，影像表现阴性的占38％。18氟-脱氧葡萄糖PET（18F-FDGPET）可见壳核、小脑、脑干的低代谢改变。自主神经检查包括心血管方面（动态血压监测、直立倾斜试验）；呼吸电子喉镜（有助于发现声带麻痹）和睡眠（多导睡眠监测，PSG）；排尿（尿动力、泌尿系超声）；胃肠道（吞咽造影、结肠通过时间、肛门括约肌肌电图）；体温调节（泌汗试验、定量泌汗轴索反应）等，可根据需要进行选择。诊断目前诊断尚无特异性手段。主要依靠临床病史、体征，影像学特点有助于提示，但均不够特异。诊断按照确定程度由高到低分为确诊MSA，很可能MSA和可能MSA。依据主要临床表现进一步分为帕金森型（MSA-P）和小脑型（MSA-C）。见图77-1。本病诊断还有一些支持或不支持的临床特征。支持诊断的临床特征包括：①口面肌张力障碍；②不同程度的颈部前屈；③严重躯干前曲可伴Pisa综合征（属躯干肌张力障碍的一种类型，躯干向身体一侧强直性弯曲，伴轻度后旋，缺乏其他伴随的肌张力障碍症状）；④手或足挛缩；⑤吸气性叹息；⑥严重的发音困难（主要表现为发音的发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误）；⑦严重的构音障碍（主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变）；⑧新发或加重的打鼾；⑨手足冰冷；⑩强哭强笑；⑪肌阵挛样姿势性或动作性震颤。不支持诊断的临床特征包括：①典型的“搓丸样”静止性震颤；②临床上显著的周围神经病变表现；③发病年龄大于75岁；④共济失调或帕金森综合征家族史；⑤痴呆（符合美国精神障碍诊断统计手册第4版诊断标准）；⑥白质损害提示为多发性硬化；⑦非药源性幻觉。鉴别诊断MSA-C需要与晚发型小脑性共济失调（ILOCA）的其他类型鉴别。前者发病年龄晚，病情进展快，5年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史。据报道，MSA-C大约占ILOCA的30％。其他的包括遗传性和非遗传性（炎症、感染、CJD、中毒、代谢以及影像学提示有脑结构损害的疾病等），需要借助基因、血和脑脊液生化检查等进行鉴别。MSA-P亚型应与原发性帕金森病（PD）或其他帕金森综合征，如进行性核上性眼肌麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）相鉴别。MSA-P亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍。PSP可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍；CBD可出现严重的认知功能障碍，并有异己手（肢）综合征、失用、皮质感觉...