《慢性乙型肝炎防治指南》解读:治疗【出处】临床消化病杂志2006年第18卷第4期【中文正文】为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则制订的《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)已于2005年12月10日发布。本《指南》的治疗部分试图回答以下几个主要问题:为什么要进行抗病毒治疗?谁需要抗病毒治疗?何时开始抗病毒治疗?选用什么药物进行抗病毒治疗?如何进行规范的抗病毒治疗?1为什么要进行抗病毒治疗?为什么说抗病毒治疗是关键近年来,国内外有关慢性乙肝自然病史的研究已经充分说明了慢性乙肝患者体内的病毒载量(或称病毒负荷、病毒水平)是决定临床疾病进展和病人长期预后的主要因素。应该指出的是,这一命题更确切的表述应该是:患者暴露于病毒的水平和持续时间是决定病人疾病进展和预后的主要因素,因为这一结论是通过长期随访而得出的,单从1个时间点(横断面研究)来看并不一定能显示这一规律。国外文献对26个慢性乙肝临床试验资料的回顾性分析表明,血清HBVDNA水平和肝脏炎症坏死有相关性(Mommeja-MarinH,eta.lHepatology,2003,37:1309.);2005年我国台湾学者报道了对3800多例不同病毒载量的慢性乙肝患者长达10多年的队列研究,结果显示不论是肝硬化的发生率(ChenCJeta.lJHepatol2005,42:172,A476)还是原发性肝细胞癌发生率(ChenCJ,eta.lJHepato,l2005,42:172A476)均和患者的血清病毒载量呈正相关。我国海门的长期队列研究也表明:研究开始时HBsAg阳性者的血清病毒载量与生存率呈负相关(Chen,eta.lJGastroenterolHepato,l2004,19,Supp.l:A245.)。这些资料均证明患者血清HBVDNA水平是肝脏病变和临床疾病进展的最主要驱动力,而且许多临床研究也表明抗病毒治疗可改善患者的远期预后,包括降低肝硬化失代偿及原发性肝细胞癌的发生率,提高生存率(Liaw,eta.lNEnglJMed,2004,351:1521;Papatheodoridis,eta.lHepatolo-gy,2005;42:121.)。由此可见,那种过分看重转氨酶等所谓“肝功能”指标是否正常,甚至把转氨酶复常作为唯一目标的做法是不全面的。因此,本指南提出慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:(1)最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善患者生活质量和延长存活时间。(2)慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。2谁需要抗病毒治疗何时开始进行抗病毒治疗这实际上是抗病毒治疗适应证的问题,这要从“需要”与“可能”2个方面来考虑。前已述及,慢性乙肝病人的临床进展和长期预后主要取决于其血清HBVDNA水平。因此,从理论上来说,任何血清HBVDNA阳性的病人均“需要”进行抗病毒治疗。但有关自然史的研究表明,病毒水平在1×104或105copy/ml以下的患者肝硬化及肝癌的发生率均大幅度低于那些高于此水平的患者。虽然目前尚无能够有效清除乙肝病毒的药物或疗法,但现有的药物能够把患者血清病毒从较高的水平降低到较低水平,甚至检测不到的水平。因此,和其他几个国际著名的指南相类似,本指南也将HBeAg阳性乙肝患者HBVDNA≥105copy/ml定为“需要”抗病毒的界限;同时因为HBeAg阴性者的HBVDNA水平相对较低,故其定为为≥104copy/ml者继续要进行抗病毒治疗。再从“可能”的角度来解释治疗适应证的问题。到目前为止,大量临床试验表明,不论是干扰素类还是核苷(酸)类似物抗乙肝病毒药物,均在病人血清转氨酶有明显升高的患者较好,特别是HBeAg血清转换率或持续HBVDNA抑制率。因此,本指南同时也规定对慢性乙肝患者而言,只有在ALT≥2×ULN时才开始治疗;因核苷(酸)类很安全,故对ALT未设上限,但因干扰素有可能引起强烈的免疫应答而导致肝脏炎症坏死加重,故规定ALT应≤10×ULN,血总胆红素水平应<2×ULN,以免诱发肝功能衰竭。又因血清转氨酶并不能完全反映肝脏炎症坏死情况,故本指南特别说明,如果ALT<2×ULN,但肝组织学显示KnodellHAI≥4,或≥G2炎症坏死也可开始治疗。由于血清转氨...