温补心肾法治疗肥厚型心肌病1例：R542.2R256.2文献标识码：C：1672-1349（2011）08-1012-021资料患者，男，58岁。因反复胸闷、憋气、心悸、活动后喘促、双下肢水肿10余年，加重伴不能平卧3d，于2009年6月入院。症见：胸闷、憋气、心悸、稍事活动即喘促、夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿、尿少、食后腹胀、咳嗽、咯黄痰、大便干燥，已丧失劳动能力1年。既往史：主动脉瓣置换术后15年，肥厚型心肌病（HCM）10年，阵发房颤病史6年，否认高血压及糖尿病史。家族史：有家族性心脏病史。查体:血压（BP）90/60mmHg（1mmHg0.133kPa），一般情况差，面色少华、口唇、舌质及四肢甲床发绀，双肺可闻及湿?音，心率70/min，律齐，心尖区及主动脉瓣区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿（++），舌体胖大、边有齿痕、苔薄黄、脉弦。心电图：左室肥大伴劳损，左房肥大。心脏彩超：右室内径22mm，左房内径53mm，左室舒张末内径70mm，左室收缩末内径40mm，室间隔厚度15.3mm，室间隔收缩末内径21.8mm，左室后壁厚度8.7mm～17.5mm，右室流出道34mm，左心室射血分数（LVEF）73%。提示左心增大、左室顺应性减低、左室向心性肥厚（肥厚型非梗阻性心肌病）、二尖瓣中度闭合不全、主动脉瓣置换术后瓣膜狭窄伴轻度闭合不全、心律不齐。根据患者病情和病史诊为：肥厚型心肌病、心力衰竭，心功能Ⅳ级，主动脉瓣置换术后。予中西医结合治疗，中医辨证心脾肾阳虚，邪热犯肺，根据中医急则治其标的原则，先宣降肺气、通利腑气。方用葶苈子、桑白皮、桑叶、黄芩、茯苓、枳实、厚朴为主，西药利尿、抗凝等治疗。本方重用葶苈子，其入肺、心、脾、膀胱经，《神农本草经》云：“主?瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。”现代药理研究葶苈子既有强心之力，又有泻肺行水之效，在临床治疗慢性心力衰竭中，对肢体出现水肿的患者多加用葶苈子，常取得较好的疗效［1］。其与桑白皮相须为用，共奏泻肺平喘、利水消肿之功。枳实、厚朴二药配伍，可增强行气散结、消痰除满作用。此即朱丹溪所谓“提壶揭盖”法，肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦与下焦相通，今上焦闭则下焦塞，“比如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉”。服药5剂后，胸闷、憋气、心悸、活动后喘促均好转，尿量增多。偶有胸闷、气短，双下肢轻度水肿，舌体胖大、边有齿痕、苔薄白、脉弦。中医辨证：心肾阳虚，根据中医缓则治其本的原则，宜温补心肾，方用桂枝、薤白、茯苓、白术、山药、山茱萸等为主，服7剂，诸症消失。制成膏方继服3个月巩固疗效。8个月末患者自觉病情平稳，饮食如常人。晨起跑步锻炼，锻炼半个多月后，因运动负荷过重，出现病情反复，发生房颤遂再诊。《灵枢?邪客》曰：“人与天地相应也”，在四时气候变化中，春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒，人在这种气候变化的影响下，就会有春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏等相应的适应性变化。一般来说，春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，若开泄太过，则耗伤阳气，故我们主张天人相一，因时制宜，夏季养阳，秋冬养阴。而本患者正当夏季暑热之邪为患之时，未遵医嘱，运动负荷过重，而致暑邪侵犯人体，直入气分，腠理开泄而多汗，汗出过多，则耗伤津液，气随津伤，以致气津两伤。9月中旬患者出现胸闷、憋气、心悸、呼吸困难、不能平卧，腰膝酸软、自汗、盗汗、失眠多梦、舌质淡、苔薄白、脉沉细。心电示：房颤，不完全左束支传导阻滞。中医辨证：心肾阴阳两虚、虚热内扰阴津，阳虚阴津不固。治法，温补心肾，扶阳益阴。方用桂枝、薤白、仙茅、肉桂、葶苈子、生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、五味子、黄柏等为主。服药7剂后，胸闷、憋气、心悸、腰膝酸软、盗汗明显好转，无呼吸困难。制成膏方，继服半年，巩固疗效。《景岳全书?新方八阵?补略》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”方中桂枝、薤白，温补心阳；仙茅、肉桂，温补肾阳；生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻等滋补肾阴。诸药合用，共奏温补心肾，扶阳益阴之功。次年3月复诊：诸症消失，面色红润，食纳正常，生活如常人，可参加轻度体力劳动。复查心电示...