胺碘酮、辛伐他汀合用导致Q-T间期延长和肝功能损害1例报告李刚，张乾（四川省医学科学院·四川省人民医院药剂科,四川成都610072）【中图分类号】R【文献标识码】D【文章编号】1672-6170（2012）00-0000-00患者，女，54岁。因反复心悸、胸闷20+年，加重4小时于2012年2月16日入院。20+年前患者开始出现阵发性心悸、胸闷，ECG示：心率216次/分，每年发作1～2次，每次持续数小时，药物治疗(具体不详)后症状缓解。17+年前在外院诊断为①风心病，二尖瓣狭窄；②心房颤动。行射频消融术及二尖瓣球囊扩张术后好转。之后偶感心慌不适，自服地奥心血康可缓解，体力明显下降，走路过快即感心累。3+年前再次出现心悸、胸闷，诊断为“心房颤动”到当地医院再行射频消融治疗，术后坚持服用华法林(2.5mgpoqd)抗凝(未定期监测INR值)、胺碘酮(200mgpoqd)抗心律失常，心悸、胸闷症状基本消失，1+月前患者体检时心率74次/分，TC6.32mmol/l，肝功能正常，服用辛伐他汀80mgpoqn调脂治疗。4小时前患者自感心悸、胸闷明显加重遂来我院就诊。查体：T36.1℃，P43次/分，R20次/分，BP100/61mmHg；口唇轻度紫绀，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-)，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界临界，心动过缓，心律不齐，肝、脾肋缘下均未扪及，双下肢无水肿。辅查：ECG示：交界区逸搏心率偶伴窦性夺获，肢导联ⅡⅢAVF、胸导联V3～V6ST段压低，胸导联V1～V5导联T波双向，Q-T间期延长（Q-T559ms，正常值：320～440ms）；肝炎病毒学检查结果(-)，肝功能：AST141U/L，ALT185U/L，LDH1067U/L，PT-INR0.95，血钾3.69mmol/L，血镁0.79mmol/L，诊断为：①风心病二尖瓣狭窄；②预激综合征射频消融术后；③药物性病窦（交界区逸搏伴室性逸搏）④肝功异常。患者既往有胆囊切除术，对青霉素及头孢类抗生素过敏。患者入院当日停用胺碘酮、辛伐他汀，改华法林为阿司匹林100mgpoqd，同时给予异丙肾上腺素0.5mg＋0.9％NS500mlivgtt、生脉注射液50mlivgttbid提升心率，门冬氨酸钾镁片0.59gpobid补充电解质稳定心肌细胞膜电位(避免发生尖端扭转型室性心动过速)，多烯磷脂酰胆碱胶囊456mgpotid保护肝功能。入院第3天患者心悸、胸闷自感有所好转，心率58次/分，心律整齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音；复查ECG：Q-T515ms，Q-Tc504；血钾正常。入院第7天患者偶有心悸、胸闷，心率42～57次/分，复查肝功恢复正常，ECG：Q-T474ms，Q-Tc440。入院第10天患者诉仍偶有心悸、胸闷，ECG：心率56次/分，Q-T486ms。入院第13天患者曾停用异丙肾后不久再次出现间歇性心率减慢至30～40次/分，并伴有心悸、胸闷、头晕等不适，再次给予异丙肾维持后好转。同时加用单硝酸异山梨酯缓释片20mgpoqd扩张血管，凯前列地尔注射液10ugivgttqd改善微循环。入院第17天患者未诉心悸、胸闷不适，24小时动态心电图：窦性心动过缓，全天总共心率74901次，平均心率55次/分。最小心率（日间55次/分，发生于12：22，夜间46次/分，发生于00：53分）。最大心率73次/分，发生于04：02，偶有室性早搏19个，ST段未见异常，T波大部分时间低平，心率变异性低。ECG：心率57次/分，Q-T449ms。生化检查：肝功正常。入院第21天患者未诉心悸、胸闷等症状，ECG：心率58次/分，Q-T439ms。遂出院治疗。讨论胺碘酮在体内主要通过CYP3A4和CYP2C8代谢，其中CYP3A4是CYP酶系中最易被多种药物诱导或抑制的亚型，因此对该两种酶有抑制或诱导作用的因素均可影响胺碘酮的代谢。如酮康唑是CYP3A4的强抑制剂，可明显抑制胺碘酮的代谢，升高其血药浓度，增加毒性[1]。反之，胺碘酮对P450同工酶中的CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4和CYP2C9又有很强的抑制作用，可通过对该4种酶的抑制作用，抑制此4种酶底物药物的体内代谢。辛伐他汀在体内经过CYP3A4代谢。胺碘酮与辛伐他汀合用时因为胺碘酮对CYP3A4很强的抑制作用使得辛伐他汀代谢减慢，加之胺碘酮的主要代谢产物—去乙基胺碘酮(DAM)在体内的半衰期比胺碘酮还长，其抑制P450同工酶的范围更加广泛，其中对CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4和CYP2C9抑制作用强度均较胺碘酮强，和辛伐他汀合用对辛伐他汀的代谢有明显影响。患者1+月前肝功能正常，大剂量服用辛伐他汀后入院时...