肝癌治疗新进展2?肝癌治疗新进展刘允怡赖俊雄临床外科杂志2007年1月第15卷笫1期JClinSurgJanuary2007,Vo1.15,No.1［关键词］肝癌;治疗;进展［中围分类号］R735.7［文献标识码］A［文章编1005.6483(2007)01.0002.06简介肝癌发牛于肝脏，可分为原发性肝癌及转移性肝癌.在原发性肝癌中，肝细胞癌(hepatocellularcarci.noma,HCC)最为多见(常简称为肝癌)，约占95%,其次是胆管细胞癌(cholangiocarcinoma).肝癌是全球第五常见的癌症，占所有癌症的5.6%,全球每年的新病症约为564000例『1］.肝癌亦是我国癌症中的第二号杀手•全球50%以上的肝癌发生在我国.罹患肝癌的高危险群以35〜65岁的中年人为主,尤其以男性患者较多，比率是女性的2〜4倍.高达80%〜90%的肝癌患者同时有肝硬化.慢性乙，丙型肝炎病毒是最主要的病因(约80%),其次是酒精，药物，撮食含有黄曲毒素的食物等［3—5］.肝癌是高侵袭性的恶性肿瘤.早期症状不明显，导致大多数患者就诊较晚.中，晚期主要病征为右上腹疼痛，上腹胀满，发热，乏力，消瘦，晚期常有腹水，黄疸•在确诊时往往已属晚期，只有10%〜30%患者能接受根治性切除手术，导致整体预后很差•一般平均存活时间只有3个月左右•这些患者大部分都是家庭经济支柱，因此，肝癌对个人，家庭及社会有很大影响，有效的预防，及早的诊断和有效的治疗十分重要.乙型肝炎病毒疫苗已被证实可降低肝癌的发病率,肝癌成为第一个可用疫苗预防的肿瘤]•但迄今尚无丙型肝炎病毒疫苗,主要通过避免接触可能感染的人类体液，防止感染•以往，基于经济效益的理由.对是否进行肝癌筛查尚有争议，近年国内外对肝癌筛查多持较肯定的态度，监测高危人群和肝硬化患者每年或每半年监测•可使更多肝癌患者获得较早的治疗机会，从而延长存活期•上海复旦大学肝癌研究所对18816例患者进行随机对照研究(nin—domizedcontrolledtrial,RCT),对高危人群每6个月监测甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)和腹部超声(ul・trasonography,USG).发现肝癌筛查有助于降低肝癌死亡率37%[71.作者单位:中华人民共和国香港特别行政区香港中文大学外科学系专家论坛・本文目的通过四个方面来讨论肝癌治疗的发展：⑴外科手术治疗•⑵术后转移复发的预防•⑶增加外科手术切除机会的手段.(4)非外科手术治疗.外科手术治疗肝癌的诊断与治疗在过去二十年來有很大的进展，外科手术切除(partialhepatectomy)及肝脏移植(livertransplantation)属于根治性治疗,仍是肝癌治疗的首要选择.，肝脏切除(1iverresection)手术切除至今仍是肝癌治疗的首选方案,肝切除的可行性必须从解剖学上评估,看肿瘤的大小与数目及位于肝脏何处，与肝脏内血管位置的关系，有无转移，手术后残肝的功能等.随着术前对患者更适当的评估，对肝解剖学和肝脏功能认识的增加,肝脏切除技术及术后护理的改善,肝脏切除的并发症及死亡率已大大下降，现在，国内外肝脏切除死亡率的标准为<3%_lI3J.肝脏切除技术的进步主要是基于以段为本的切除及术中减少失血方法的发展18I9J.Couinaud把肝脏分为8个段，而每个段可视为功能和解剖上一个独立单位［10J.由于每个段可独立或和其他相连段一起切除,这对肝脏手术的改进产生了重大的影响，从而也大大提高了肝脏手术的安全性.以段为本的优点如下:(1)段界面中没有大的血管和胆管,断肝通过相对无血管界面可减少术中岀血・(2)由于不会破坏大血管和胆管，就避免了术后残肝有缺血或坏死，减少术后并发症・(3)术前和术中由于可决定要切除的肝段，可保证切缘足够和保留最多的非肿瘤组织,减少术后肝功能衰竭・(4)最符合对付肝内肿瘤播散的手段,减少术后复发•原发肝癌早期通常发牛在一个肝段内.肝内播散是由于肿瘤侵犯门静脉分支所致•随着突然增加的腹压，例如咳嗽,肿瘤细胞可能会自血管壁脱落,经暂时性过流进入同肝段的相邻门静脉分支，逐步形成肝内广泛播散•这种播散形式可由肝癌附近的卫星灶发展成为同肝段,同肝区的转移灶，直到最终播散整个半肝或对侧肝.由于早期卫星外挝盘志2007年1月第15卷第1期JClinSurg,January2007,Vo1.15,No.1灶和主体肿瘤位于同一肝段，所以，以肝段为木的肝切除应是切除肝癌的最好方法.另外，术中超声(intra—oper...