事故案例分析2018年1月9日16时30分左右，某供电分局农牧区供电所在加装配变高压侧绝缘护套工作中发生人身触电受伤事件。现将具体事件过程和原因调查报告发布如下，希望大家能够引以为戒。一、事件经过（一）1月9日下午15时，农牧区供电所员工徐某某、许某某（伤者）、纪某（见习人员）由所长安排对辖区内的三个变台计量表计进行电度表底码抄录工作。出发前，在该供电所所长不知情的情况下，工作人员徐某某、许某某（伤者）擅自决定扩大工作范围，从备品库取出7套（21只）配变高压侧桩头绝缘护套，准备对嘎查三台配变抄取表计数据的同时安装相对应配变的高压侧桩头绝缘护套。（二）16时15分左右，上述人员到达距离本部约4公里的嘎查，完成了已报停、已拉开跌落式保险的两台农灌配电变压器安装2套（6只）绝缘护套工作及变台电表的抄录、拍照工作；16时30分到达水利局菜地公用变压器处，纪某先将登杆用脚扣递给许某某（伤者）后，回车内拿“变台表记清单”，徐某某在用手机编辑发送表计图片的同时打开车辆后备箱拿绝缘拉杆过程中，听到车辆前部电杆处传来叫声，扭头看到许某某左腿小腿卡在配变台架槽钢中，在保险带作用下身体向后呈躺仰状态，抬头看到C相跌落保险丝熔断，人已脱离了电源，徐某某立即拉开其它两相跌落保险和纪某把伤者放下，发现人意识清醒，左、右手和左右脚被电击伤。（三）事件发生后立即拨打120急救电话，等不及救护车到来，徐某某和纪某将许某某（伤者）抬上车赶往医院，17:00许到达医院，医院进行了伤口清洗包扎，后立即由120急救车转院治疗，目前伤者在人民医院治疗。二、事故原因分析（一）事件直接原因作业人员许某某（伤者）在未办理工作票，未对柱上配电变压器采取任何组织措施、技术措施，在失去工作班成员相互进行安全监护的情况下，登上变压器台架开展工作，违反了《电力安全工作规程（配电部分）》7.1.2“柱上变压器台架工作，应先断开低压侧的空气开关、刀开关，再断开变压器台架的高压线路的隔离开关（刀闸）或跌落式熔断器，高低压侧验电、接地后方可工作；若变压器的低压侧无法装设接地线，应采用绝缘遮蔽措施要求。”的规定，严重违章作业是造成此次事件的直接原因。（二）事件主要原因1、作业人员徐某某、许某某（伤者）在所长未安排此工作的情况下严重违反有关工作规定，擅自扩大工作范围，在工作中未执行保证安全的组织措施及技术措施，野蛮作业，是造成此次事件的主要原因之一；2、作业人员徐某某、许某某（伤者）安全意识及自我保护意识差，工作随意性大，未正确履行《安规》的“对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全”等要求，是造成此次事件的主要原因之一。（三）事件次要原因作业人员徐某某、许某某（伤者）对各类事故的学习不够深入，在思想认识中未深刻汲取以往事故教训，经验主义及侥幸心理严重，习惯性违章行为存在长期的“惯性”，是造成此次事件的次要原因。三、暴露的问题（一）作业人员徐某某、许某某（伤者）安全意识淡漠，作业随意性大。擅自扩大工作范围工作及工作内容，额济纳供电分局农牧区供电所生产管理混乱，对习惯性违章行为管理失控。（二）作业人员许某某（伤者）业务技术素质低下。在未办理工作票、未执行工作现场停电、验电、接地等技术措施和安全措施、未履行工作许可、监护制度的情况下进行柱上变压器工作；对现场存在的危险点、带电部位及安全隐患认知有误，经验主义及侥幸心理严重，说明额济纳供电分局各级管理人员对小型作业现场违章作业管控力度不够，管理无序。（三）作业人员徐某某、许某某（伤者）不履行《安规》中组织措施、技术措施等是严重的违章行为，工作中不履行相互间的安全监护，缺乏最基本的自我保护意识，不具备最基本的“保命”技能。（四）分局职工安全教育培训记录不完整，各类事故的学习不够深入，职工在思想认识中未能深刻汲取教训，未能将各类事故通报暴露的问题结合自己工作实际，举一反三地应用在日常生产工作中。日常安全教育培训工作流于形式，许某某（伤者）未参加2017年春季安全教育培训考试，未安排补考，安全素质不高，安全技术能力不高。（五）分局生产部对额济纳供电分...