抗真菌感染治疗新进展郭坤明一、抗真菌感染治疗的最新进展在过去的20年里，真菌感染的人数剧增，医院内真菌感染人数从2%增至3.8%,其中80%是念珠菌感染患者。此次会议提出了一些新的抗真菌药及治疗真菌病的方案。1•新的抗真菌药：(1)二性霉素B脂质体：二性霉素B依然是治疗系统性真菌感染的一个有效的杀真菌药，由于近年出现部分耐药菌株及严重的不良反应限制了它的广泛使用，具有提高其疗效及降低毒性(尤其是对肾的毒性)的新剂型一一二性霉素B脂质体为抗真菌治疗带来了新的前景。二性霉素B脂质体是双层脂质体内含有二性霉素B的一种新制剂,其脂质体可增强药物的稳定性及使二性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的药量，降低与机体中胆固醇的结合而增强对麦角固醇的结合，从而发挥二性霉素B的最强杀菌效能。二性霉素B脂质体较二性霉素B对机体产生的毒性降低达10倍之多，此种机制对机体的中毒反应主要是二性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。二性霉素B脂质体内呈单体的二性霉素B缓慢释放入体内，此少量释放的二性霉素B不足以作用于宿主细胞膜使之损伤，却可集中于感染灶内达到杀死真菌却不引起宿主毒性的目的,此即二性霉素B脂质体降低对宿主器官组织损伤的重要机理。日本Wakayama医学院Kinoshita医生研究发现，用二性霉素B脂质体治疗真菌感染性疾病，机体的耐受量最大可达5mg/kg,而二性霉素B的最大用量只能是lmg/kgo同时发现，用同一剂量的这两种药治疗疾病其疗效是一样的，因此二性霉素B脂质体是一种相当安全而有效的药。(2)LY-303366：越来越多的证据表明下消化道是最利于念珠菌生长的场所，这些念珠菌将感染那些长期服用抗生素的患者或危重患者(肿瘤患者、器官移植患者、危重病房患者等)。美国EliLilly公司推出一种叫LY-303366的新药，他们的实验室从12个急诊医院收集了1200个上述危重患者的大便标本，用该药对分离出的770株酵母菌进行了药敏检测，附表是LY-303366.二性霉素B、5-氟胞喘唳、氟康哇及酮康哇对各菌株Mlg值，其中693株在此范附表693株念珠菌的MIC90(mg/L)值念珠菌菌LY-30株数3366二性霉5-氟胞11密喘氟康呢酮康哩白念珠菌480.25910.50.250.12光滑念珠菌170.5310.120.50.5近平滑念珠菌31410.120.50.25他们的实验结果表明：①超过25%的高危患者下消化道都携带有念珠菌；②所带念珠菌各菌种的比例为白念珠菌〉光滑念珠菌〉近平滑念珠菌〉热带念珠菌〉啤酒酵母〉葡萄牙念珠菌；③在体内只发现光滑念珠菌耐氟康哇；④LY-303366几乎对所检测的所有酵母菌都有强力的抗菌作用，包括对氟康哇耐药的菌珠；⑤LY-303366对下消化道白念珠菌、近平滑念珠菌及热带念珠菌感染的患者抗菌效力很强，其对念珠菌的最小抑菌浓度小于或等于二性霉素B、5-氟胞囉噪、氟康哇及酮康11坐。LY-303366是一类葡聚糖合成抑制剂，而葡聚糖是真菌细胞膜的必要成分之一，因此该药对真菌细胞具有很大的杀伤力，相信推广于临床时将会是一个很有前途的药。2•氟康哩的大剂量治疗：氟康哇的毒性远远小于二性霉素B,美国Wayne大学Vazquez医生认为氟康哇具有半衰期长、高组织浓度和高脑脊液浓度的优点，且不需靠胃酸来吸收，对于严重的真菌感染患者，静脉及口服用药效果都很好，他们发现用氟康800mg/d与用二性霉素Blmg-kg'd-1效果一样。由于真菌耐药性的提高，现主张大剂量使用氟康哇，休斯顿大学的Elias医生提出，一般第一天400mg日2次，以后每天用量渐增至1200mg、1600mg、2000mg,医院内静脉用药，出院改口服，治疗效果相当理想。动物实验发现药量大于2000mg/d才会对身体有毒性反应。他们对土曲霉、烟曲霉、灰绿曲霉及茄病镰刀菌感染患者的治疗单用氟康呢的剂量都已达2000mg/do3•联合治疗方案：对严重的疾病患者，或一些少见的真菌病如毛胞子菌病、茄病镰刀菌病等，主张联合、大剂量用药。处理这些严重患者，首先必须鉴定有无真菌感染，是何种特殊真菌感染或有无产生耐药性。其次，一旦发现患者对单一药物有耐药性或处于MIC临界值，必须联合、大剂量用药进行抗真菌治疗，目前认为二性霉素B和氟康哇是治疗真菌病的最好联合方案。第三步，如果联合治疗失败，则必须手术去除真菌感染灶...