一例ICU患者抗感染治疗的病例分析%病例介绍患者，女，17岁，体重49kg,2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为"脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索瘤（颅底）;脑积水；双侧乳突炎。否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。给予呼吸机A/C模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。%抗感染治疗经过患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头抱他I®2gQ8h静点抗感染治疗。转入ICU第2Fl至第8H,多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入ICU第9□，患者血常规回报WBC12.29x109/L,GR72.94%,体温最高达38.2°C,体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈醴胺对其敏感，故将注射用头也他喘调整为注射用盐酸万占霉素0.5gQ6h静点抗感染治疗。转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2°C,持续冰毯降温至体温37.6°C。痰培养及药敏结果冋报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南lgQ8h静点抗感染治疗。入ICU第13日，患者血彖持续升高，WBC达15.81x109/L,NE83.7%,故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从lgQ8h调整至2gQ8h静点。转入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转,同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，故行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2gQ8h调整为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠5gQ8h继续抗感染治疗。患者入ICU第25H,体温、血彖正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。%分析讨论1.初始阶段抗感染治疗患者术后转入ICU监护。根据我院流行病学示：我院ICU的术后患者常见感染为肺部感染及颅内感染。医院获得性肺炎常见的致病菌为铜绿假单抱菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌，以及金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌⑴。根据施毅等人对相关医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读》得出在起始经骑性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24h内给予充分的起始治疗，对于无多重耐药菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孑包菌素，或氟卩奎诺酮类，或卩内酰胺/卩内酰胺酶抑制剂单药治疗Q。注射用头砲他喘对广谱的革兰氏阴性菌及阳性菌均有效，患者虽血象不高、但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，故经验性选用头鞄他旋抗感染治疗。2.中期阶段抗感染治疗入ICU第9日，患者血象、体温均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考虑为肺部感染，也不排除颅内感染可能。根据痰培养及药敏结果回报：MRSA阳性，并万古霉素、替考拉宁、利奈卩坐胺对其敏感。根据相关专家共识提出，目前用于治疗医院获得性MASA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、替考拉宁或利奈卩坐胺治疗。替考拉宁蛋白结合率非常高，达90%以上，不易透过血脑屏障；且半衰期较长,首剂需要给予负荷剂量才可达到有效的血药浓度。利奈卩坐胺具有更好的药代动力学特征，尤其对危重症患者，其肺组织浓度高，且具有较好的血脑屏障穿透力，但与其他两种药物相比费用比较昂贵。万古霉素可透过血脑屏障U血药浓度能够达到抑菌深度；虽然万古霉素的肾毒性较大，但随着纯度越来越高，肾毒性的发生率也较低；因此该共识推荐万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物，成人剂量为lg,Q12h,静脉用药，要求...