护理文书书写缺陷与对策【摘要】目的提高护理文书书写质量。方法抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。【关键词】护理文书缺陷对策【】R471【文献标识码】B【】1004-4949（2015）02-0664-01随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。1资料与方法1.1临床资料自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。1.2方法通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。2隐患问题及缺陷2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。3原因分析3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。4整改措施针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，...