对“挑战者”号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示

对“挑战者”号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示案例摘编:以下的文字描述是关于“挑战者”号决策过程前后的有关情境及媒体评论。“美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。”作者:斯特罗·罗雷,《芝加哥论坛》(芝加哥的汉克·哥拉图(HankeGrattean)、华盛顿的麦克·太克特以及休斯敦的霍伍德·威特(HowardWitt)参与撰稿),1986年3月1日(:1986年《芝加哥论坛》。)……“据我判断,决策过程并没有出现错误,”马歇尔航空飞行中心的主管威廉·卢卡斯(WillianLucas)宣称。在华盛顿为期三天的公开听证会上,卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点,即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见,仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称,他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。1月27日晚上,也就是火箭发射前的几个小时,美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话,有证据表明,公司的高级官员否决了工程师的意见,并批准了飞船的发射。在休斯敦,最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森·摩尔(JesseMoore)说,他不同意美国宇航局决策失误这种说法。“我并不准备承认错误,承认决策过程是不利的。我不准备就是否应变革流程做任何判断。我们都认为决策过程是正确的。”摩尔对记者说。摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之职。一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出,委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊,他们说……根据事实,这些评论让人感到诧异。这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。……卢卡斯说……“我想说的是,我事先并不知道(莫顿聚硫橡胶公司的)高层管理人员见到了这些文件,但有些人确实看到了,他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件,却没有将其继续向上传达。”本周,莫顿聚硫橡胶公司的工程师们证明,他们之所以反对发射,是因为他们担心低温会阻碍O形环的膨胀,进而无法弥合火箭接口处的关键缺口……但卢卡斯称,根据下属汇报给他的情况,“我认为发射是一个正确的决定。据我所知,我的属下并不知道莫顿聚硫橡胶公司的某些工程师最近几天向委员会表达的那些意见。”“委员会发现了美国宇航局在决策过程中的错误。”(挑战者号调查),作者:R·杰夫瑞·史密斯(RJeffreySmith),《科学1237》,1986年3月14日(版板所有:1986年,美国科学促进会)在注定以灾难告终的“挑战者”号航天飞机发射前的最后几个小时里,美国宇航局的高级官员聚集在发射控制中心的一角,以监督最后的准备工作。他们中有4个人知道,前一天晚上发生了一场关于低温影响飞船火箭推进器运作的激烈争论,而且莫顿聚硫橡胶公司最初也提出了一个匿名的建议,即,由于火箭的某些封条可能失灵,因此应推迟发射。然而,这4个人——直接对推动程序的成功与否负责——根本没想到要把莫顿聚硫橡胶公司的顾虑传达给控制室里的其他人。结果,三个主要机构的官员杰森·摩尔、阿诺德·阿德里奇(AmoldAledrich)和基恩·托马斯(GeneThomas)因为对此完全不知情,因而他们没有授权阻止发射并重新安排飞船发射的时间表。而这个问题可能、而且已经导致了灾难性事故的发生,并且阻碍了载人航天项目的长期发展。美国宇航局当天晚上以怎样的激烈程度批评了莫顿聚硫橡胶公司的观察报告,这也成为值得讨论的专题之一。伦德(Lund)、麦克唐纳、鲍斯约利(Boisjoly)以及其他两位来自莫顿聚硫橡胶公司的人员证明,他们感受到了来自莫顿聚硫橡胶公司推进工程主管拉里·穆洛伊(LarryMulloy)的巨大压力,穆洛伊反对他们的意见,并且在6个月之前就告诉华盛顿的上司,他认为封条问题已经“解决”了。其他方面的压力还包括,哈迪(Hardy)声称,莫顿聚硫橡胶公司最初的衷告让他感到“胆寒”,以及推进器的负责人反复要求莫顿聚硫橡胶公司的管理者提交他们对封条失灵可能性的评估。哈迪解释说,他一直“乐于调查,甚至质疑那些无论是赞成、还是反对的立场。这样做的目的只是检测数据,检验理解程度……我相信,任何...

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