桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎验案举隅李琳1王高岚2涂欢3(1.安康市中医院陕西安康725000)(2.黄陵县中医院陕西727300)(3.安康市中医院陕西725000)【摘要】类风湿关节炎(RA)归属于中医的“历节”、“旌痹”，其病机为风寒湿邪阻滞经络，痹阻不通。临床多表现关节屈伸不利，疼痛肿胀。故治疗以桂枝芍药知母汤为基础方，辨证与辨病相结合，祛风除湿、清热通络、化瘀止痛，临床疗效显著。【关键词】类风湿性关节炎；祛风除湿；通络止痛【中图分类号】R593.22【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2015)8-0416-01类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫性疾病，根据其临床表现特征,多归属于中医的“历节”、“旌痹”。临床上以肢体小关节疼痛，晨僵，肿胀，活动障碍，甚至关节畸形为主要症状［门。故治疗以桂枝芍药知母汤为基础方，辨证与辨病相结合，用于治疗风湿性关节类、类风湿性关节炎、急性痛风、坐骨神经痛、痛经、头痛、牙痛等，使桂枝芍药知母汤的衍化方不断增加，进一步发展了经方的运用范围［2］。1桂枝芍药知母汤方义分析桂枝芍药知母汤始见于张仲景《金匮要略?中风历节病脉证第五》，原文曰：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”秉承《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”之旨，仲景遣方用药处处精当。桂枝芍药知母汤以桂枝、麻黄散风通络，散寒透湿；白术健脾化湿；附子祛风宣痹，散寒化湿止痛；防风散风；牛姜健中散湿，和胃止呕；芍药，知母敛阴活络，清热降火；甘草合芍药缓急止痛。木方虽药味不多，但寒热并用，阴阳并调,表里并治,扶正祛邪共施，熔桂枝汤、麻黄加术汤、麻黄附子汤、甘草附子汤、芍药甘草附子汤等众方为一炉，将发汗、利小便、温阳行痹、散寒祛风除湿等治疗风寒湿痹之大法演绎得淋漓尽致。然祛邪之吋不忘扶正，配以生姜、甘草温胃和中，健脾止呕，使湿邪缓去而正不伤。诸药合用祛风除湿，清热通络，化瘀止痛，其效显。2临床应用桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎的验案举隅2.1患者，女，37岁主诉：右膝关节疼痛，肿胀两月余患者自两月前出现关节疼痛，肿胀，右膝关节尤甚。伴局部发热不适。未曾治疗近来疼明显，肿胀不舒。查体：右膝关节疼痛(+),浮離实验(+)。自述关节遇冷疼痛加重，天气变化时亦感疼痛不适。舌淡苔白脉细。初步诊断：类风湿性关节炎处方：桂枝12g、芍药24g、知母12g、制附子3g(先煎)、防风10g、麻黄15g、白术30g、生草6g、白花蛇舌草50g。考虑在本方中应用桂枝，麻黄驱风通络，散寒除湿；白术健脾，合附子散寒化湿；防风主祛风邪；芍药，知母敛阴活络，以白花蛇舌草清热降火；甘草合芍药缓急止痛。诸药合用共奏祛风除湿，通经活络之效。2.2初诊患者，女，32岁主诉：全身各关节游走性疼痛六月余患者六月前无明显诱因岀现全身各关节疼痛，疼痛不固定，右上肢疼痛尤其,痛甚不能上举。唾眠差，此时正值经期，月经有血块。平素月经不规律，白带亦多。常口苦，舌暗苔白，脉沉。诊断：类风湿性关节炎治疗：中药六付，水煎服：桂枝12g、白芍24g、知母12g、制附子12g(先煎)、防风：LOg、麻黄12g、白术20g＞生草10g＞水蛭2g、乌蛇10g＞威灵仙10g、羌活10g、独活10g、乳香6g、没药宛、僵蚕10g、酸枣仁该方为桂枝芍药知母汤加减化裁而来，桂枝,麻黄驱风通络，散寒除湿；白术健脾，合附子散寒化湿；防风主祛风邪；芍药,知母敛阴活络，清热降火；甘草合芍药缓急止痛；威灵仙祛风通络，水蛭，乌蛇搜经络之湿；羌活，独活走行上下合化瘀之乳香，没药，共奏祛风除湿，通经活络之效。复诊服上药后诸症缓解，患者自述仍有关节疼痛不适，右上肢痛感减轻。近来腰腿酸疼，咽喉疼痛，舌暗苔黃而滑略腻，脉沉弱。处方如下：制附子12g（先煎）、羌活10g、独活10g、威灵仙15g、骨碎补12g、桔梗10g、白芍40g、知母12g＞黄柏10g＞苍术10gs全虫2g、乌蛇10gs僵蚕10g、生地30g、牛劳子10g、地龙15g、狗脊12g、杜仲10g、白芥子6g、青风藤10g。根据患者服药后的反应，疼痛减轻。冋想初诊所用方为对症治疗，针对风湿疼痛而设。此次患者又有肾虚表现（腰腿痛），故在桂枝芍药知母汤方中加骨碎...