手术后恶心呕吐（PONV）防治快捷指南执笔：徐建国专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王英伟一、PONV的不良影响1.PONV导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。2.PONV使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间和增加医疗费用的重要原因。二、PONV的危险因素1.2.3.病人因素（1）女性（2）非吸烟（3）有PONV史（4）晕动病史者（5）青年发病率高于成年和老年人，3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。麻醉因素（1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药,增加PONV发生率。（2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV发生率。（3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。区域阻滞PONV主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。（4）丙泊酚维持麻醉减低PONV发生率。（5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV发生率。手术因素（1）手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3小时以上的手术。（2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV发生率增高。三、PONV的评估1以VAS评分或相应的语意法表达（1~4分为轻度，5~6分为中度，7~10分为重度）。四、PONV的发生机制1.2.呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（areapostrema）。化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。CTZ包括了5-HT3，5-HT4，阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。五、去除PONV基础病因1.2.3.适当术前禁食（不少于6h）对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。六、PONV的预防和治疗1.2.3.4.5.对于高危病人选择合适的麻醉方法预防PONV1）使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉2）选用短效阿片类药物如瑞芬太尼3）术中足量补液，避免脑缺氧缺血4）术后使用非甾体类药物镇痛。糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药是防治PONV最有效的三种一线药物。抗胆碱药物阿托品，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚对PONV预防也有一定作用。临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗PONV作用较差氯丙嗪因可导致困倦和低血压仅用于顽固性PONV且用量应小（5-102mg/次）。6.7.8.9.无论是预防或治疗，不同作用机制的PONV药物合用，作用相加而副作用不相加，联合用药的防治作用均优于单一用药。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。第一线防治药物1）甲强龙20-40mg/日，或氢化考的松50-100mg/日，或地塞米松2.5-5mg。地塞米松起效较慢，应在术前给予。2）氟哌利多1-2.5mg/日。3）昂丹司琼4mg，4次/日或格拉司琼2mg，2次/日或阿扎司琼10mg，1次/日。4）对无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。5）对低、中危患者可选用上述第一线防治药物中一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。第二线药物，用于第一线药物有禁忌症或预防无效时作为治疗应用。应用时应注意治疗作用和副作用的权衡。1)甲氧氯普胺10-20mg，2次/日，作用效果与剂量相关，但40-50mg/日的有效剂量不仅在老人和小儿，即在成人也易导致锥体外系统症状。2)东莨菪碱透皮贴剂需在手术前或手术结束前4h给予，作用持续72h。3)氯丙嗪，用量5-10mg/次。其抗恶心呕吐作用强大，但可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡。第三线药物1)帕洛诺司琼，为5-HT3受体拮抗药，半衰期长达40h，主要用于迟发性或持续性呕吐。2)阿瑞匹坦，为P物质抑制药，对顽固性PONV也有一定治疗作用。3