儿童与家庭信息表日期：年月日填写人：与孩子的关系：孩子的姓名：□男孩□女孩孩子的民族：孩子的生日：年月日年龄：孩子的地址：省市区/县邮编：孩子的健康保险：□无□医疗救助□私人公司（具体）：孩子的法定监护人：1、姓名：与孩子的关系：地址：省市区/县邮编：家庭电话：办公电话：手机：生日：最高学历：民族：职业类型：工作地点：工作时间/小时数：上班时间可以联系吗？□不能□能——什么时间？2、姓名：与孩子的关系：地址：省市区/县邮编：家庭电话：办公电话：手机：生日：最高学历：民族：职业类型：工作地点：工作时间/小时数：上班时间可以联系吗？□不能□能什么时间？孩子是收养的吗？□不是□是孩子通常跟谁在一起住？其他跟孩子一起居住和生活的成人和儿童：请列举上面没有提起的所有其他跟孩子一起居住的成人和儿童。包括继父母的孩子，收养的孩子，以及有关的成人。姓名年龄性别与孩子的关系未跟孩子一起居住的兄弟姐妹：姓名年龄性别与孩子的关系孩子的最佳联系人：（如果不同于法定监护人）姓名：与孩子的关系：地址：省市区/县邮编：家庭电话：办公电话：手机：孩子的非法定监护的亲生父母：1、父亲的姓名：生日：地址：省市区/县邮编：职业类型：最高学历：是否健在？□是□不是死亡时间：死亡原因：不跟孩子一起居住的原因？多久探视孩子一次？2、母亲的姓名：生日：地址：省市区/县邮编：职业类型：最高学历：是否健在？□是□不是死亡时间：死亡原因：不跟孩子一起居住的原因？多久探视孩子一次？因为我们偶尔会对我们的服务进行追踪评估或者由于其他原因需要联系家庭，所以我们很感激你们能告知两个其他联系人的信息，如果我们不能直接找到你们，可以通过他们转达信息。1、姓名：电话：地址：省市区/县邮编：2、姓名：电话：地址：省市区/县邮编：对孩子的担忧你对孩子有哪些担忧？孩子的力量在哪里？你希望看到孩子身上发生什么？孩子的学校历史孩子的学校：年级：老师：电话：可以直接联系孩子所在学校的员工吗？□不能□能最佳联系人是学校地址：邮编：如果有请描述1、孩子有学习问题吗？□没有□有2、孩子在学校有行为问题吗？□没有□有3、孩子在学校有社交问题吗？□没有□有4、孩子正在接受学校的特殊帮助吗？□没有□有（例如，辅导，特殊教育，指导咨询师）5、孩子留级过吗？□没有□有6、其他学校问题呢？□没有□有孩子的医疗历史孩子内科医生/儿科医生：电话：内科医生地址：邮编：最后一次身体检查的日期：结果：1、孩子因为行为或情绪问题服药吗？□没有□有请详细描述药物名称剂量目的效果医生2、孩子因为其他原因服药吗？□没有□有请详细描述药物名称剂量目的效果医生3、孩子经历过重大的疾病，意外事故，手术，残疾或缺陷，或反复的身体问题吗？□没有□有请详细描述问题类型年龄治疗医生4、孩子有过敏症吗？（比如，灰尘，花粉，宠物，某种食物）□没有□有请详细描述5、你对孩子哪方面的健康问题比较担忧？□没有□有请详细描述怀孕和新生儿期出生体重：（公斤）请说明在怀孕或新生儿期，你的孩子发生的下列事情：如果有请描述1、母亲怀孩子期间出现的身体症状？□没有□有（如，出血，感染，高血压，糖尿病，抽搐，体重增长过快，外伤，手术）2、母亲在怀孕期间服用过药物吗？□没有□有3、母亲在怀孕期间抽烟吗？□没有□有4、母亲在怀孕期间饮酒吗？□没有□有5、母亲在怀孕期间吸毒吗？□没有□有6、母亲在怀孕期间经历了异常压力吗？□没有□有（如，婚姻问题，工作，经济，生存环境问题，跟其他人的问题）7、有没有出现分娩问题？□没有□有（如，延迟分娩，出血，逆位生产，使用生产钳，剖腹产）8、孩子是早产吗？□没有□有9、孩子在新生儿期有什么问题吗？□没有□有（如，天生皮肤发青，出生缺陷，黄疸，癫痫，感染，外伤，喂食或睡眠问题）10、孩子婴儿期是否很难抚养？□没有□有发育迟缓如果有请描述1、你有没有发现孩子在发育过程中的问题呢？□没有□有2、孩子在下列方面发展困难或缓慢吗？□没有□有a独立行走□没有□有b说话□没有□有c排便训练□没有□有d膀胱训练□没有□有e夜晚保持干燥□没有□有f系鞋...