關於<大體器官移植推定同意制的倫理學>一文的幾點思考李尚仁我是個歷史學者，因此我的評論會從近年關於器官移植的歷史與社會研究出發，討論教授大作<大體器官移植推定同意制的倫理學>(以下簡稱<謝文>)所觸及到的一些議題，提出不同學科不同角度的看法，而非針對其論證進行哲學上的辯論。如果這造成某種「雞同鴨講」、「打擦邊球」，我先在此致歉。<謝文>寫作的出發點，是移植器官「匱乏」的現象。研究器官移植史的學者懷德（SallyWilde）認為，器官匱乏的論述背後有個共同的預設：「一旦醫界決定器官移植是需要的，此一需要就取得某種道德強制性的特徵」。她認為這種醫學所決定的需求，是典型的黑箱，被理所當然地接受，而少有人打開黑箱看看是哪些因素決定了這樣的需求（Wilde2011）。這個評論要借助近年人文社會科學對此議題的研究成果，做個打開黑箱的嘗試。不過這裡有兩點要先做說明：一、在初步回顧相關研究文獻之後，我發現我若要仔細討論我認為相關的各議題，我的評論將會變成篇幅超過謝教授大作的一篇論文。未免喧賓奪主，加上會議前文稿寫作時間以及會議評論時間都有限、而此次討論還邀請了其他幾位討論人，而我不知道他們將以何種方式討論哪些議題在這樣的狀況下，我決定集中先討論「器官匱乏」的論述，以及簡短從國家與醫界的角色，從信任問題出發，探討推定同意制在實務上可能碰到的問題。不過在此之前，我會先簡單條列出幾個與<謝文>相關、有助打開黑箱、值得討論的幾個課題。屆時將參考其他評論人的文章以及討論進行狀況，再進一步說明與補充。這些議題如下：一、死亡的意義與判定：1.腦死這個死亡定義是器官移植在法律與倫理上之所以可行的前提，醫學史上對死亡的理解與判定方式經歷相當演變，相較於過去對死亡的醫學理解與判定方式，「腦死」是否是個最確切、「最科學」的判定標準？從歷史角度我認為腦死並不比過去心肺死或更早以腐敗現象作為判準來得科學或不科學，因為對死亡的理解與判定，除了和醫學理論與技術的變化有關之外，也受到社會、經濟與文化因素的形塑2.就腦死定義被採納的歷史來看，並不是醫學界因為科學研究發現與進展，進而決定採取腦死定義，使得器官移植成為可能；實際歷史過程反而是，器官移植的需求卻是導致腦死定義推出與被採納的重要因素。3.死亡不只是個醫學事件，也是社會、家庭與宗教事件。腦死與器官捐贈之所以可能，與死亡的個人化與醫療化有密切關係。1二、自願捐贈、市場買賣與國家徵收：1.禮物模式VS商品模式。2.解剖屍體捐贈的歷史前例(Richardson)：從國家徵收(刑罰)到商品交易(合法、非法與黑市)、到「類推定同意」的國家徵收，到現在的自願捐贈。三、推定同意：1.語言與政治2.禮物關係的逆反3.在台灣推動的疑慮:是否在尚未了解與討論文化、社會脈絡、民眾觀念、移植醫學的政治經濟之情況下，企圖透過技術性解決(technicalfix)與國家強制推動來改造人觀與文化革命。以下則是我的詳細評論兩則，第一則針對<謝文>結論「徹底解決我國器官供需失衡的困境。」這點進行討論；第二則是之前對謝教授報紙投書(其內容整合於<謝文>後半段)的回應：一、器官需求的論述近年關於器官移植的討論，國內外最常聽到的一個說法就是：器官供應嚴重不足。常識判斷這個說法相當有說服力：醫院裡有許多排隊等待移植的病人，其中不少人會因為等不到器官而死亡。因此，移植器官的供應確實嚴重不足，是個亟待解決的問題。然而，器官真能達到供需平衡嗎？為何會匱乏？器官匱乏的論述背後預設了一套市場供需的經濟學規範性觀點，認為理想的市場器官具有自我調節的功能，器官的供應與移植的需求理應「供需平衡」；未能達到此一理想狀況就是供需出了問題，應該能夠透過政策措施、制度改革與技術手段加以解決。但器官的供應與需求何來？可以用主流經濟學的市場概念來理解與因應嗎？人類學者洛克（MargaretLock）指出，對人體器官的需求不是一種「自然需求」，而是醫療科技創造出來的人工需求，且會隨著醫療技術的發展不斷擴大。由於接受移植的病人對他人器官通常會產生免疫排斥，因此這種需求是器官移植手術技術以及抗免疫排斥藥物的研發之後才出現與增加。換言...