妇产科护理记录书写存在的问题及对策2011年第1期No.1,2011九江学院(自然科学版)Journalof激ii激angUniversity(naturalsciences)(总第92期)(SumNo.92)妇产科护理记录书写存在的问题及对策刘小寒肖秫(九江市武宁县妇幼保健院江两九江332300)关键词:护理记录护理文书护理质量:R473.71文献标识码:B:1674—9545(2011)01—0089一(02)护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录,它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学，科研管理以及法律上的重要资料….我院护理部针对住院孕产妇及新生儿护理记录存在的问题进行原因分析,并提出对策,现报道如下：1资料及方法1.1一般资料随机抽取2009年5月〜2010年5月妇产科归档护理病历1000份，其中妇产科1000份，检评内容包括体温单记录，长期医嘱执行记录，临时医嘱执行记录，危重护理记录，一般护理记录.1.2方法护理部组成护理质控组，按照2004年1月1日起实施的《江西省病历书写规范实施细则》的规定，逐一进行检查.1.3统计学方法数据采用百分比表示.2结果根据江西省卫生厅制定的《江西省病历书写规范》评分标准，对1000份病历的护理书写质量进行评价,发现有308份护理病历存在缺陷问题，结果见表1.3讨论3.1护理记录书写存在问题分析本调查结果显示，妇产科护理记录书写存在的问题分别为存在主观描述现象(7.3%),护理记录字迹不清，涂改，填写不全(13.7%),护理记录不及时，缺乏连贯性(3.9%),描述不准确，用词不当,未使用医学术语(5.2%),医护记录不一致(0.7%).具体表现为以下几个方面：3.1.1基础知识不扎实.部分护士,特别是收稿日期:2010—12—27通讯作者:刘小寒,437208913@qq刚进入医院工作不久的年轻护士在学校学习时掌握的知识不够牢固,运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察与护理重点不清楚，书写的护理记录重点不突出，内容不准确，例如:剖宫产产后的病人因回病房只重视产妇方面的记录，缺少对新生儿的记录;只记录”生命体征平稳”字样，没有具体数据的记录，对病人的皮肤，饮食二便情况有记录，但忽视其病情变化的过程记录，缺乏完整性.表1护理病历存在的缺陷问题(n=1000)存在问题病历数百分比3.1.2责任心不强.个别护士上班时精神状态较差，责任心不强，缺乏与病人的沟通，收集资料不完整，对患者观察不主动，导致护理记录与医疗记录不符.3.1.3语言表达能力较差.有的护士不善于将所掌握的患者信息进行语言总结与梳理，护理记录描述不确切,不会使用医学术语.3.1.4法律与自我保护意识薄弱.有的护士在护理记录书写过程中缺乏法律意识和自我保护意识，作风不严谨，态度不认真，出现护理记录不及时，填写不清楚，错字，简化字，字迹潦草,缺项及漏项以及护理文书记录中有多处涂改等现象，甚至出现一个病历两个名字,名字与病人的身份证不符等严重差错.3.2对策9.90?九江学院（自然科学版）2011年第1期3.2.1加强专业基础知识的学习，提高书写内涵.科室应对新护士进行岗前培训，每月组织相关疾病的理论知识的学习，掌握疾病的临床观察要点，观察方法及观察途径，提高护士的观察能力，鼓励护士参加电大及高等护理教育以及继续教育培训，选派护士到上级医院进修学习，邀请有关专家来院进行辅导等,不断提高自身素质和业务水平，从根本上增强护理记录的书写能力.3.2.2加强护理记录质量的监控，提高书写质量.护理部定期检查护理记录，质控组每星期进行护理病历的检查，发现问题及时纠正，检查结果与当月奖金挂钩.制订具体的质量监控措施，对各项书写记录要求当班者自控,护士长每日监控，质控组对每份病历的护理记录进行认真检查批阅，并作好记录，上报到护理部.护理部每个月进行护理记录及护理缺陷讲评,每季度组织护理人员进行护理文书书写比赛，并给予奖励.提高其工作积极性，促进护理记录书写质量的提高.3.2.3加强语言基本功的训练，多看书学习，虚心向医生,资深护士请教，掌握医学术语的应用.对所掌握的患者病情资料进行综合分析,并注意语言的梳理，提高书写水平.3.2.4加强责任心.树立科学严谨的工作作风，上班时注意力集中，勤动手,勤动腿，按要求记录，认真观察患者的生命体征，出入量等并及时准确记录.对危重病人的抢救过程记录要...