门诊前15位疾病诊治流程疼痛科（第三稿）2014.8目录一、颈源性头痛…………………………………………………2二、紧张性头痛…………………………………………………3三、神经根型颈椎病…………………………….6四、菱形肌综合征……………………………….7五、股神经卡压综合征………………………….8六、腰椎间盘突出症…………………………………………9七、骨质疏松症…………………………………………12八、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎………………………………14九、肩周炎……………………………………….15十、带状疱疹肋间神经痛…………………………………..17十一、足跟痛……………………………………19十二、肋软骨炎……………………………………………….20十三、肱骨外上髁炎……………………………22十四、棘上韧带炎……………………………..23十五、腰3横突综合症………………………..25疼痛科门诊前15位疾病标准化诊治流程及服务规范项目一、颈源性头痛概述定义指由于高位颈部神经（C1-3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合症。以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。病因以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的。1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛，是高位神经根性颈椎病。常为上段颈神经根障碍和颈部肌肉紧张所致头痛。常见疾病颈椎病，环枕部畸形，颈后交感神经综合征，原发性颈肌紧张综合征等。诊断要点病史头颈部外伤史尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。症状主要症状早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展，疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛，临床医师要认真地加以引导和询问。早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见，已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。伴随症状由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第2～3颈椎小关节受累引起牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。体征在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少，受限，甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时伴有颈部疼痛和颈部僵直，应当在诊断时充分注意询问和检查。有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解，可作为一种诊断性阻滞方法，用于诊断较为困难的患者。但有的颈源性头痛患者也无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。辅助检查必需检查项目有明显压痛者应进行神经阻滞试验X线平片、CT和小关节造影对本病早期诊断具有帮助根据病情选择检查项目头颈部MRI检查需要神经阻滞病人还要：血常规，肝肾功检查，血凝功能，心电图，胸部X片。颈神经毁损治疗及手术治疗需住院检查。鉴别诊断偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛诊疗原则以非手术治疗为主。一、重点在上颈部的病变区进行局部治疗：休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾类抗炎药，按摩治疗要慎重。包括使用直线偏振光红外线照射。二、健康教育：1．注意保持良好的睡眠、体位和工作体位。2．注意自我保护和预防头颈部外伤。3．急性损伤应及时治疗。三、神经阻滞疗法：1．颈椎旁病灶注射在第2颈椎...