门诊电子病历研发及其对临床教学影响［摘要］根据门诊患者多、病历资料保存困难的特点，设计开发视频采集门诊电子病历系统，快速保存诊治疾病过程的视频资料，对临床教学及名老专家的经验传承作用较大。［关键词］门诊电子病历；临床教学;研发;影响［中图分类号JG642［文献标识码］C［文章编号］1673-7210(2009)07(b)-108-02信息技术的发展推动了医院信息化的建设，医学领域发生了重大变革，在病历管理方面，一些电子病历应运而生。应用电子病历，将问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料输入计算机保存，将文本、图像和声音结合起来，成为医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、管理水平的依据［1］。国外在20世纪90年代初就提出电子病历的概念，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统［2］。但目前电子病历多集中在住院电子病历系统中，缺乏针对门诊特点的电子病历系统，或者因操作复杂、不被采用。门诊是患者最多的地方，许多珍贵的资料无法保存并且查询困难，针对此问题，医务工作者和计算机专业人员合作，设计出以视频影音采集为主的门诊电子病历系统，简便、髙效地将患者的资料、辅助检查,特别是处方、诊治经过等，以视频形式存入电脑。本病历查询方便,便于资料总结、教学和科研，非常有利于名医学术思想的传承。经过一段时间的应用和不断完善，效果满意，总结如下：1视频采集门诊电子病历系统的技术及功能特点1.1技术特点采用面向对象的PowerBuilder工具研发，并采用ActiveX控件技术、数据窗技术和多数据库技术，运用三层框架结构进行开发。设备要求：电脑（Windows、Vista、Linux等操作系统），数码摄像头，如果软件需要升级还需要与网络连接。采用标准的Windows界面，全中文菜单提示。系统拥有良好的扩展性，通过局域网，可以在整个医院应用，并可直接进行观摩教学。与Internet连接后，可以网上诊断、治疗。1.2功能特点本系统着重将多媒体视频、音频采集技术应用到门诊的诊治过程中，工作流程：接诊（患者一般资料）-诊断、治疗过程的视频音频采集-原始处方采集-保存。①诊疗过程实时视频采集保存：采集过程简单实用，原始影像资料可永久保存,便于日后的资料查询、学习、观摩教学。②原始病历储存:储存后的内容（如处方）不能更改，保证资料的真实性，可以长期保存专家的诊病特长。③组合查询方便：可按日期、患者姓名、病名、疗效、医师姓名等多种条件组合查询，可很方便地查到患者每次就诊的原始病历、诊疗过程、疗效等内容。④全面的病历分析：可以根据系统储存的病历数据进行多角度分析，如病因、治法、疗效等的分析。⑤安全性:気善的系统手工、自动备份、升级功能,安全、稳定的可操作性,可防止错误操作，修改数据。对于复诊患者，可以直接看到以往的处方、影像资料或视频。图1、2为系统工作界面。图1病历维护界面图2病历登记、治疗手法、处方视频采集界面2视频影音采集门诊电子病历对临床教学的影响简单地说，医学即是临床经验的总结和升华，对于临床教学，教师必须结合典型案例才能将抽象的知识具体化，让学生理解记忆。本系统将患者的诊断治疗过程全部保存，可以直接进行观摩教学，将理论和临床实践连接起来，起到教科书无法替代的作用，必将使传统生硬的“满堂灌”教学变得灵活和生动，最大程度地调动学生学习积极性，方便教学和提高教学效率［3］。比如肩关节脱位,视频电子病历可以包括患者大体观如方肩畸形、弹性固定、X线片脱位特点以及手法整复步骤，固定的视频音频，通过点击鼠标，就可以对肩关节脱位有全面直观的理解。在学术传承方面，比如中医的“师承制”和“师带徒”还是重要的教学方法，随着中医教育事业的发展，这种家庭作坊式的传承方式已经不能满足社会的需要，而名老专家毕生的学术经验是宝贵财富，必须加以继承和发展。可以利用本视频影音电子病历系统将名老中医的临床诊疗经验、手法技巧等全部收录，并长期保存，为中医学术的传承提供宝贵的资料，保留和传承名老中医诊疗特点。对患者而言，电子病历使患者拥有了一份完整的个人电子健康档案，再次就诊无需携带各种病历和资料，只需要提供自己的姓...