新版中医住院病案首页应用关键点解析（广东省深圳市中医院信息统计科病案室广东深圳518033）【摘要】本文介绍了新版中医住院病案首页的修订概况，阐述了新版中医住院病案首页应用中的关键点，对中医医疗机构顺利实施与应用新版首页具有重要的参考意义。【关键词】新版中医住院病案首页；应用；关键点【】R453【文献标识码】B【】1003-5028(2013)10-0369-01国家中医药管理局于2011年12月31日发布了新版中医住院病案首页（以下简称“新版首页”），要求于2012年2月1日开始使用。由于新版中医住院病案首页在旧版基础上进行了较大幅度的修订，启用新版中医住院病案首页必须做好配套的有关工作。本院在启用新版首页的过程中，结合医院实际情况进行了多方面的探索，顺利完成了新版中医住院病案首页的启用工作。尤其是在工作中发现了一些关键点，可能对新版中医住院病案首页应用具有重要意义，在此作出总结，以期与同行交流。1新版首页修订概况11修订目的:本次修订是为了进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理。12修订内容：新版中医住院病案首页在2001版的基础上做了较大的修订。与旧版首页相比，新版中医住院病案首页做了项目调整、增加、删除等多项更新。其中：调整11项，即保留原有项目，但对名称、选项等方面进行了调整，包括药物过敏、血型、费用类别等。重要的更新是大幅调整了住院费用统计分类，新的分类为10大类、26小类，小类中还有15个细类，总的费用项目达到41个。删除了15项，包括入院诊断、确诊日期、出院情况、医院感染等。删除项目主要是主观判断及容易引起歧义的项目，如出院情况、医院感染等；以及一些不实用或与病历其他内容重复的项目，如死亡根本原因、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab等。增加了24项。增加项目包括中医特色项目，如“使用中医诊疗技术”、“使用中医诊疗设备”、“辨证施护”、“使用医疗机构中药制剂”等；医改检测项目，如“离院方式”、“是否有出院31天内再住院计划”等［1］。2启用新版首页的关键点21启用工作的组织与实施:新版中医住院病案首页的启用是一项系统工程，需要精心组织才能顺利实施。成立一个工作小组，并根据医院实际情况制定完善的工作计划是有必要的。工作计划须列出所有与启用工作有关的事项、责任部门、完成时限等。须召集相关部门开会，部署完成各项工作，明确责任到人。22住院费用分类的调整:由于新版中医住院病案首页的费用分类做了大幅度的调整，因此，配套的住院费用结算与归类是一项重要工作，必须提前完成。具体做法是先定义新版中医住院病案费用类别，然后将所有住院费用项目按新类别进行归类，并对电脑系统进行相应的设置，从生成符合新版中医住院病案首页规范的住院费用。23疾病分类编码的切换：在启用新版中医住院病案首页的同时，卫生部也发布了新的临床版ICD-10编码库，要求及时启用。因此，病案管理人员及统计人员也须组织学习相关内容，同时，医院信息系统的ICD编码库也须同步更新。由于中医病证分类编码尚未增补更新，故只须保留原有中医编码库即可。24新版中医住院病案首页填写规范培训：须组织病案管理人员和住院医师、进修医师、实习生等分批参加培训，充分熟悉和理解新版中医住院病案首页的填写规范，对填写中容易出现错误的地方进行重点强调和解读。定期与医师对“怎样正确填写2012版中医病案首页”进行深入交流,确保医务人员准确填写病案首页的各项信息［2］，完整、规范地填写录入住院病案首页。25病案中医住院病案首页的数据采集与资料共享:由于医院信息系统和电子病历系统的应用，中医住院病案首页的数据采集基本实现了自动化。但由于首页改版，在数据项目、数据定义、数据格式等方面都需要重新设计，数据共享接口需要配套调整，这需要病案管理人员与信息部门进行有效的沟通与协调，做好接口，以便顺利共享首页资料。26病案首页管理软件的升级:新版中医住院病案首页的启用必然带来病案首页管理软件的升级，不管是医院自行开发或是上级部门统一下发的软件，都必须修改，以便与新版首页一致。此外，还须考虑到历史数据的处理、数据备...