加强有效管理措施提高病案内涵质量贺湘资朱粤平(解放军421医院信息科广东广州510318)【】R197.32【文献标识码】B【】1672-5085(2010)18-0375-01【摘要】在医疗改革制度不断深入发展新形势下，为做好日趋重要的病案管理工作，积极主动为临床、科研教学、伤病员提供优质服务，木文针对在检查病案中发现的问题，提出几点管理措施，以提高病案质量。【关键词】病案质量管理措施随着我国医疗制度改革不断深入发展，病案管理在各种医疗活动中也曰趋显现更重要的地位，已从为临床、科研、教学、统计拓展到为广大患者维护知情、保险、打官司、评残、报销等自己合法权益服务。我院是一所位于改革前沿的三甲医院，自利用军卫一号系统管理病案以来，虽然通过各种手段、措施从各个环节对病案加强了管理和监控并取得了较好的成效，但距现代化管理要求还有一定距离。为全面提高病案管理质量，及时、优质为临床、科研、教学、患者服务，当好院领导的参谋、助手，笔者认为应进一步强化以下管理措施。1领导重视，机关、质控科、病案室应齐抓共管病案管理也和其它医疗工作一样，如能得到院领导的高度重视,从财力、物力、人力上给于支持和辅助，医务处及职能科应制定各项严格的管理规章制度并采取检查、评估、评比、奖惩等手段监控，做到上下齐心协力共同抓，才能不断促进病案质量的提高。如：去年我院病案室在院领导直接关心和机关督促下,投入几十万元进行搬迁，改善了工作环境和条件，并由原来的3名工作人员增至5名，大大激发了大家的工作积极性，使病案管理、归档工作乂上了一个新台阶。2对医护人员定期训练，确保病案内涵质量病案质量的优劣直接反映出医院医护人员的业务素质，同时也直接反映出医院医疗管理水平。我院医护人员由于流动性大，基础水平参差不齐，个人素质及责任心也不一样。近年来，我们在检査的病历中发现医生书写病历主要存在：（1）医学术语不规范；（2）病案首页填写漏项或不准确；（3）疾病诊断名称不规范；（4）病案记录不完整；（5）死亡病人未录入根本死亡原因和编码；（6）科主任、主管医师漏签名或字迹太潦草，不清楚；（7）部分医生复制书写病历和下达医嘱吋由于缺乏责任心、粗心等原因，连病人的性别、年龄、入院吋间等都未改，在描述病情方面也相差甚远，如：有一位病人父母本来健在而记录为不明原因双亡；病人从未做过手术而记录为肺部部分切除。另一位患者还在职上班却写成退休，对患者造成了很人的心理影响。护理记录也存在记录不及时、病情描述与等级护理不相符、医嘱执行吋间与记录吋间不相符等情况，不但影响了病案质量，也影响到患者出院后打官司、医疗保险报销、赔偿、评残等问题，给患者和医院带来了很人的不便及麻烦。因此对医护人员，特别是新上岗人员，必须定期集中训练，由质控或病案科（室）负责人按《医疗护理技术操作》常规、（医疗文书书写规范）对病案书写要求给予讲解。授课内容也可从：⑴病案首页的填写要求与实际意义；（2）病案管理中的各项规章制度；（3）国际疾病分类的原则、编码与填写要求；（4）手术操作分类的原则、编码与填写要求；（5）病史、病程记录书写格式与要求；（6）各种医技科室的报告申请填写与粘贴的要求等。3严格规范病案首页内容，确保计算机录入质量病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理，还是科研病例检索，都离不开病案首页提供的信息。病案首贞质量的好坏直接影响到病案管理的质量，因此在录入时砬注意做到：（1）防止漏项；（2）防止住院天数有误；（3）防止术前住院天数计算不一；（4）防止主要诊断选择有误；（5＞防止诊断任意简化；（6））防止治疗结果评判有误；（7）防止诊断日期填写冇误；（8）防止切口分类有误；（9）防止损伤和中毒的外部原因一栏填写过于笼统。4加强病案管理人员在职培训，不断提高专业素质病案管理人员流动性大，来自护理队伍的成分多，她们虽然冇医学基础知识及临床工作经验，但由于未参加过正规病案管理学习，专业知识缺乏，对计算机技术了解掌握甚少，只能停留在处理日常工作水平上，因此必须以多种形式举办各种内容的培训班。如：计算机管理知...