完整版无痛人流麻醉知情同意书及记录单

XX中心医院无痛人流麻醉知情同意书及记录单姓名:年龄:岁体重:kg职业:人流史:无/有次诊断:拟施手术:人流/清宫/钳刮/拟施麻醉:非插管全麻重大基础疾病:无/有已治愈:否/是近期感冒:否/是天已禁食:否/是hASA分级:级药物过敏史:无/有长期用药史:无/有麻醉医生:麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的,但因病人因素、麻醉因素或外科因素,可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情形,特向患者或亲属说明;1.依据麻醉操作常规,依据《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后,显现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心跳停止;2.麻醉前虽禁食,麻醉时仍不能完全防止发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命;3.麻醉过程中,发生各种心律失常、神经反射性血流淌力学转变等;4.某些麻醉药可引起精神反常;5.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应,术后可能发生静脉炎;6.假如意外发生,抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损耗及功能损害等;7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症,导致脏器功能不全、衰竭;8.在不行预见的或紧急情形发生时,为保证患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作,由此产生的费用由患方承担,恕不另行通知;患方看法上述情形已知晓,同意实施麻醉;患者签名:代理人签名:与患者关系:时间:年月日时分术前BP、HR、SpO2:术后BP、HR、SpO2:麻醉开头:麻醉终止:清醒时间:可否离院:可/否离院时Aldrete:分麻醉用药芬太尼:µg;瑞芬太尼:µg;丙泊酚:mg;氯胺酮:mg;其他:麻醉意外或并发症:无/有处理措施:留意事项1.无重大基础疾病;2.术前需做相应检查,包括:血常规、心电图、出凝血时间等;3.术前禁食6小时、禁饮4小时;4.术毕须留院观看至少20分钟,并由具备完全行事才能的成年人陪伴离院;5.麻醉终止后2小时内请不要骑(驾)车、饮酒或进行精细工作;6.如有紧急情形可拨打我们的求助电话:离院标准1.生命体征正常、平稳;2.神志清晰,定向力复原(能认知人员、时间、地点);3.能穿衣、避让和独立行走;4.无恶心、呕吐;5.无猛烈疼痛、出血;如有侵权请联系告知删除,感谢你们的协作!

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