环磷酰胺静脉冲击疗法治疗难治性肾病4例报告黄金兰(吉林省白山市江源区人民医院吉林白山134702)【1R692.3【文献标识码】A【11672-5085(2010)33-0086-02难治性肾病是儿科临床治疗的棘手问题。近年来，我们应用环磷酰胺冲击疗法治疗4例患儿，获得满意疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料4例患儿全部符合小儿原发性肾病综合症的诊断与分型标准。势2例，女2例，年龄：4岁半〜11岁。病程：最短者2个月，最长者7年。单纯性肾病2例，肾炎性肾病2例。勤复发1例，激素耐药3例。1.2治疗方法将强的松改为2mg/kg隔日晨起顿服，按中长程疗法逐渐减量，同时加用环磷酰胺，以10〜15mg/kg，溶于牛理盐水150〜200ml中，在1〜2小时内静脉输入，每次连用2天，每隔2周1次。从环磷酰胺静脉输入前1天始，至结束输入后1天止，每日静脉点滴牛理维持液20ml/kg,并鼓励多饮水。勤复发者在2次后改为每月环磷酰胺静脉注射1次。激素耐药者在尿蛋白持续转阴后，改为每月1次。环磷酰胺静脉注射疗程6〜8次，总累积量少于200mg/kgo在每次环磷酰胺静脉注射前及注射后1周、2周分别测血、尿常规,每次环磷酰胺静脉注射前复查肝功，同时配合服用补肾健脾中药。2治疗结果木组4例随诊1年至4年，肾病缓解。激素耐药者3例中，2例在环磷酰胺静脉注射4次后尿蛋白转阴；另1例患儿入院时病程己2年，长期处于肾病状态，合并大肠杆菌败血症、肺炎、真菌性肠炎、肾静脉血栓形成及急性肾功能衰竭，表现高度浮肿、少尿，用多种综合治疗方法，利尿效果甚微。环磷酰胺静脉注射治疗第二天即利尿，治疗6次后肾病部分缓解，出院后继续强的松长疗程治疗，1年后尿蛋白转阴，随访已4年，仍处于完全缓解状态。勤复发的1例随访已1年，肾病未复发。木组4例仅1例在环磷酰胺静脉注射第三次后血谷丙转氨酶轻度升高（69u/L）,继续环磷酰胺静脉注射治疗，同时加服保肝药物，肝功能恢复正常，其他未见任何不良反应。3讨论原发性肾病综合症发病机制至今不明，多数认为有免疫介导的过程参与。微小病变型肾病与T细胞功能失调有关，而非微小病变型则多为免疫复合物病。环磷酰胺对免疫系统有广泛的调节作用，小剂量环磷酰胺主要对CD8+细胞有明显的抑制作用，随环磷酰胺剂量的增加，对CD4+细胞的抑制作用越来越强。另外，环磷酰胺静脉注射对体液免疫亦有选择性抑制抗体生成的作用。环磷酰胺一般作用于免疫系统的定向干细胞、阻抑细胞分化增殖，从而影响效应细胞，而干细胞分化至效应细胞需经一定的时间，故其作用缓慢而持久，而激素直接影响效应细胞，效应迅速而短暂，因而将环磷酰胺静脉注射与激素联合应用治疗难治性肾病可获得较好的近、远期疗效。本组4例应用强的松中长程治疗加环磷酰胺静脉注射冲击疗法获得满意疗效。激素耐药者3例中2例在环磷酰胺静脉注射4次后尿蛋白持续转阴。我们观察在第一次环磷酰胺静脉注射后，次日尿蛋白即明显减少，定性为“+”或阴性，维持2〜3天后，尿蛋白再次恢复到环磷酰胺静脉注射前的“+++〜++++”。随着环磷酰胺静脉注射治疗次数的增加，尿蛋白阴性持续的天数越多，约3〜4次后持续转阴，肾病缓解。频复发的1例，随访1年未复发。环磷酰胺的主要不良反应是一过性的骨髓抑制、感染、脱发、肝功损害、膀胱毒性、性腺抑制及致癌、致畸。其中，一过性骨髓抑制所致的周围白细胞下降大多数发生于给药后7〜14天。本组病例无一例发生白细胞减少。环磷酰胺静脉注射的膀胱毒性主要是由环磷酰胺经肝脏产生的丙烯醛所致，表现为血性膀胱炎、膀胱纤维化及膀胱移行上皮癌等。本组病例的治疗均在上午进行，同吋给予水化治疗，使丙烯醛的排泄加速，未见膀胱损害。仅1例曾出现轻度的血谷丙转氨酶升高，但通过保肝治疗，继续用环磷酰胺静脉注射，2周后复查肝功恢复正常。至于性腺损害及致癌等不良反应，因观察期短且病例较少尚难下定论。本组病例观察结果证明了环磷酰胺静脉注射治疗难治性肾病是安全有效的。