改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术治疗大面积小脑梗死小脑梗死是常见疾病，多采取内科保守治疗，恢复好者可痊愈口］。但当梗死范围扩大压迫第四脑室及脑干，引起脑脊液循环通路受阻，可导致颅内压急剧升高，需要立即手术治疗。Heros［2］曾根据小脑梗死的临床表现分为3期：早期为小脑症状；中期为脑干受压症状，但患者神志清楚；晚期患者昏迷，去脑强直，伴有呼吸、循环功能异常，目前多主张及时发现中期早期继发性脑干受压症状，尽早手术。我院从2008年1月~2044年12月对15例大面积小脑梗死行改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术，取得较满意效果，现报道如下。1资料与方法1.1-般资料自2008年1月〜2014年42月手术治疗大面积小脑梗死共15例，其中男10例，女5例，年龄33〜70岁，平均(52.0±16.1)岁。术前GCS评分(Glasgowcomascore,GCS)8-12分10例，5〜7分2例，4分及以下3例(2例合并脑干梗死，1例小脑梗死伴出血)b纳入标准：①急性起病，有明确的小脑梗死的症状与体征，且均经头颅书。1.2手术方法气管内插管全麻成功后，患者取CT及MRI检查证实；②患者经积极内科治疗意识水平仍下降（GCS评分下降>2〜3分）或出现继发脑干受压体征，处于脑疝早期或前期[3];③头颅CT复查见小脑梗死及脑水肿加重，小脑梗死直径3~5・5cm不等，第四脑室受压变形或伴幕上脑积水；④年龄&e;70岁；⑤合并重要脏器功能衰竭、凝血功能障碍者列为手术禁忌证；⑥签署手术知情同意俯卧位，先在改良右侧侧脑室枕角穿刺ommaya囊置入术（ommaya囊选用Medtronic,规格型号：OSO3S）,改良穿刺点取侧脑室最宽层面，大概位于室间孔上1〜2个层面,枕角穿刺点约位于枕外粗隆上6cm,旁开中线6cm（垂直矢状线），穿刺方向对准对侧侧脑室额角的头皮体表投影，穿刺深度约4~6cm不等，至脑脊液刚好流出后再进管1~2cm,连接ommaya囊,置于皮下固定，缝合皮肤,暂不行脑脊液外引流。再行后颅窝正中切口去骨瓣减压术，骨范围上达横窦下缘，外侧达乳突后缘，内侧过中线2〜3cm,咬开枕骨大孔后缘约1.5cm左右,避免损伤椎动脉。术中如硬膜张力高，可予ommaya囊头皮针穿刺缓慢释放出部分脑脊液，脑压部分下降后切开硬脑膜，术中尽量保护小脑皮层脑组织，但其中3例病例术中出现快速脑膨出，不得已切除疝出的小脑梗死组织和小脑扁桃体。止血彻底后，人工脑膜减张缝合硬脑膜，必要时取游离肌肉或筋膜组织用生物胶水紧密覆盖硬脑膜缝合处，防止术后脑脊液漏。1=11.3术:=|后处理①术后进入神经外科重症监护病房，密切监测患者意识、心律、血压、呼吸、瞳孔、体温等生命征及出入量,注意监测电解质情况，定期评估GCS评分，注意保持呼吸道通畅；②血糖管理：常规监测血糖，围手术期患者保持血糖在5〜7.2mmol/L,术后血糖控制目标在140-180mg/dl(7.8-10mmol/L)[4];③控制血压：严格控制收缩压120-140mmHg范围内，避免高灌注脑病及脑出血等并发症发生；④体温管理：术后控制体温在正常范围内若体温仍持续升高,予冰毯物理降温等处理，可选择低温目标温度329~3505]；⑤术后予降颅压、消炎、止血、营养脑神经、营养支持等治疗；⑥术后ommaya囊头皮针穿刺持续引流4~2周，最高点应高于患者侧脑室平面10-15cm处，以维持正常的颅内压，避免脑脊液过度引流而引起颅内出血等并发症⑹，引流量控制在150-200mL/d左右，隔天更换头皮针及脑室引流袋，每天检查脑脊液情况。1.4并发症处理病情允许情况下，术后24h.72h及7d复查头颅CT,观察术后脑水肿及脑干受压情况及颅内出血等并发症情况；每天检查脑脊液常规+生化，排除颅内感染，若有颅内感染情况发生，予升级抗生素使用；定期行痰培养+药敏，根据致病菌选择敏感抗生素使用，必要时行气管切开术畅通呼吸道；每日鼻饲饮食时回抽胃液，若出现咖啡样胃内容物,善全部≥3分）,术后24h清醒3例，24-72h清醒71!及时检查胃液明确诊断［7］。1.5疗效评估本组病例除死亡病例外平均随访6-12个月，采用GCS评分评估手术前后神经功能缺损改善程度［8］术后GCS评分改善≥3分者评定为神经功能缺损改善良好，GCS评分改善<3分者评定为神经功能缺损改善差；采用ADL（ADL,activitiesofdailyliving）评分标准评定远期预后...
