出血性中风病（急性期）临床路径（广州市中医医院神经外科）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。中医诊断：第一诊断为中风病（ICD：BNG080）西医诊断：第一诊断为脑出血的患者（ICD-10:161）（二）诊断依据。（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT、MRI证实脑内出血改变。3.病程在2周内。4.证候诊断：①风火上扰，肝阳暴亢辩证要点：半身不遂，头痛头晕，口噤不开，双手握固，肢体强痉，半身不遂，大小便闭，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安。舌红，苔黄腻，脉弦滑数或洪大。治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药及参考剂量：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤后下15g，生石决明先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，山栀9g，夏枯草9g等。推荐中成药：天麻钩藤颗粒，每次10g，开水冲服，每日3次。②痰浊内盛，蒙闭清窍。辩证要点：突然昏仆，不省人事，两手握固，肢体强痉，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。舌黯，苔白腻，脉沉滑缓。治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量：羚角钩藤汤和温胆汤加减：羚羊角粉冲0.6g，生地30g，钩藤后下15g，菊花9g，茯苓15g，白芍15g，赤芍15g，竹茹9g，川牛膝15g，川芎9g，丹皮15g，半夏9g，陈皮9g，栀子9g等。③肺热腑实，瘀阻清窍辩证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。治法：化痰通腑。推荐方药及参考剂量：星蒌承气汤加减。生大黄后下9g，芒硝冲服9g，胆南星6g，瓜蒌30g等。大承气汤加减。大黄后下9g，芒硝冲服9g，枳实9g，厚朴9g等。推荐中成药：安脑丸，每次1～2丸，口服，每日2次。牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1次。④元气不固，神明散乱辩证要点：突然昏仆，不省人事，或由闭证转为脱证者。证见头痛呕吐，面色苍白，目合口开，手撒肢冷，多汗不止，大小便自遗，肢体软瘫。舌痿，苔枯，脉细弱或脉微欲绝。治法：益气回阳固脱。推荐方药及参考剂量：急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服15g，附子9g先煎半小时等。⑤痰瘀阻络，自缢脉外辩证要点：偏瘫语謇，肢体麻木，头胀痛有定处，或卒然倒地，神昏烦躁，舌黯有瘀点，苔白腻，脉弦涩。治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量：涤痰汤合通窍活血汤加减。制半夏9g，制南星6g，陈皮9g，枳实9g，茯苓9g，人参15g，石菖蒲9g，竹茹6g，甘草6g，生姜6g，桃仁12g，红花12g，川芎15g等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温、防治癫痫。5.止血药和凝血药。6.必要时手术。7.中医治疗方案。（四）临床路径标准住院日为8-14天，手术者可延长至1月。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2....