长春师范学院学报（自然科学版）第31卷第9期2012年9月Vol.31No.9成都市门诊特殊疾病管理的现状与思考吴奎（四川大学华西公共卫生学院，四川成都[摘要]本文通过对成都市门诊特殊疾病基本情况、管理现状及成效和存在问题的分析，探讨解决对策，进而推进门诊特殊疾病管理工作。[关键词]基本医疗保险；门诊特殊疾病；基本情况[中图分类号]R197.323[文献标识码]A[文章编号]1008-178X（2012）09-0190-05随着我国社会经济的不断发展，人民生活水平有了很大的提高。与之相伴的是饮食结构、生活方式的改变以及人口老龄化的到来，导致高血压、糖尿病等慢性病的患病率不断增高。成都市基本医疗保险门诊特殊疾病有关政策对缓解参保人员“看病贵”这一社会问题起到了很好的作用，科学研究并逐步完善门诊特殊疾病政策，是加强和完善基本医疗保险管理的一项重要内容，具有重大的战略意义。1成都市门诊特殊疾病管理的基本情况1.1门诊特殊疾病定义门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。1.2门诊特殊疾病范围按病种分为三类。第一类：精神疾病，阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍；第二类：（1）恶性肿瘤，（2）慢性肾功能不全，（3）肾病综合症，（4）器官移植术后的抗排斥治疗，（5）慢性白血病，（6）再生障碍性贫血，（7）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，（8）系统性红斑狼疮，（9）血友病（限学生儿童）；第三类：（1）慢性活动性肝炎、肝硬化，（2）甲状腺功能亢进或低下，（3）类风湿关节炎，（4）高血压，（5）肺结核，（6）心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病），（7）糖尿病，（8）帕金森氏症，（9）脑血管意外后遗症，（10）精神疾病（焦虑症、强迫症）、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、血友病。1.3现行政策成都市于2000年出台了《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费管理暂行办法》（成劳发[2000]205号），将部分慢性病纳入统筹基金支付范围。为了加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗，成都市先后出台了《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》,（成劳发[2005]84号）及《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知(成劳社办［2008］467号)，对门诊特殊疾病的病种及支付标准进行了修订。2门诊特殊疾病管理现状及成效[收稿日期]2012-05-27[作者简介]吴奎（1980-），男，四川安岳人，四川大学华西公共卫生学院教师，从事医疗保险管理研究。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---2.2门诊特殊疾病的就医管理成都市自2000年医疗保险启动以来，门诊特殊病登记采取医院诊断→医疗保险经办作流程；结算采取先个人垫付，再由单位（个人）到医疗保险经办机构报销的工作流程需要一个月的时间。上述方式对于医疗保险经办机构来说有利于加强管理，减少漏洞，量大，效率低，成本较高；同时对于门诊特殊病患者来说，手续繁琐，报销周期较长。2.3门诊特殊疾病的结算管理2.3.1结算时限门诊特殊疾病每3个月办理一次审核结算，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个算。2.3.2结算方式门诊特殊疾病实行按项目付费，采取医疗机构级别和属地相结合的管理方式。三级医保局审核及医疗费结算；其余的定点医疗机构按属地原则，由所在区（市）县医疗保医疗费结算。2.3.3结算范围基本医疗保险门诊特殊病种的统筹基金起付标准、自付比例、封顶线与住院一致。符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施支付的有关规定。2.4取得的成效2.4.1门诊特殊疾病核准（审批）情况表12007-2011年门诊特殊疾病审批情况门诊特殊疾病核准（审批）人/次逐年增加，2007年有30585人/次申请办理门诊特殊（审批）人次增加至219053人/次，较上一年比增加110228人/次，增幅达101.29%。201次增加至388325人/次，较上一年比增加169272人/次，增幅达77.27%。从2008年开始，及比例增幅明显。2011年与2007年相比审批（核准）增幅达1169.66%（表1）2.4.2门诊特殊疾病结算情况门诊特殊疾病结算人/次逐年增加，2006...