关于加强检查申请单书写规范及考核奖惩的通知

兰考县妇幼保健院《关于进一步加强就医卡使用及检查申请单书写规范的管理规定》为了规范我院就医卡的使用和各种临床检查申请单的填写,保障患者基本信息准确,及时、准确辅助医技科室做出诊断,避免各类临床检查诊断错误的发生,结合我院实际,特制定本规定。一、门诊就医卡的管理要求1>收费室填写门诊就医卡时,要以患者有效身份证明实名制录入。2、若患者没带身份证,可在窗口填写就医卡信息,(信息内容要真实完整,必须填写病人姓名、性别、出生日期、联系方式、家庭住址等信息)办理就医卡。3、医师为患者开具诊查治疗文书时,要认真核对患者身份信息,不能一家人共用一个就医卡或冒用他人之卡,要做到一人一卡。如有信息不符者,应引导患者到收费室进行信息修改或重新办理就医卡。检查申请单填写要求1、申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁涂改(内容应包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号或门诊号、科室、填写日期、送检标本名称、检验目的等),医师签全名,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名。2、应简明扼要书写病情摘要(主诉和现病史摘要)、既往病史、体格检查情况和相关辅助检查结果等,以及临床初步诊断。3、医学影像学检查申请单,需要写明检查部位、方位及目的,检查项目与检查目的必须相一致。4、临床检验有标本的,送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。5、急诊检查应在申请单左上角注明“急诊”字样。6、申请项目,可用“厂”在项目的序号上表示;若为院内统网上所用的名称一致,以便于收费与统计,填写内容同前。三、考核及处罚规定医政科不定期抽查检查申请单。1、病史摘要和体格检查过简视为不规范,扣绩效0.5分2、患者姓名、性别、年龄、临床诊断、住院号或门诊号、申请单日期、住址、标本内容、检查内容、医师签名等漏项、项目填写错误或开错检查项目者,视为该检查申请单不合格,扣绩效1分。3、收费室录入信息出现错误,扣绩效0.5分。4、医技科室检查报告应准确、及时、规范,各种报告单合医疗网络系统开具检查单时,申请单所用的名称应与医院医疗系格率100%,发现一处不合格扣绩效1分。5、信息录入错误或开错检查项目造成患者投诉的,由相关责任人负责。医政科2018年8月代日

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