临床药师对慢性心力衰竭患者的药学监护模式探讨［摘要］目的探讨心血管临床药师如何在临床对患者开展药学监护。方法对1例慢性心力衰竭患者的药物治疗过程进行全程监护，总结经验建立监护模式。结果临床药师通过对患者状况评估，建立个体化用药监护计划及处理措施，并跟踪治疗，解决了药物治疗过程中存在的问题,同时也避免了药物治疗中潜在的风险。结论建立完善的药学监护模式，提高了患者治疗依从性和临床治疗效果，减少了药物不良反应。［关键词］慢性心力衰竭；临床药师；药学监护；模式［中图分类号］R541.61［文献标识码］C［文章编号］1673-7210(2012)10(c)-0115-03慢性充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)又称为泵衰竭，是指心肌的收缩功能明显减退，而使心排血量降低，伴冇左心室舒张末压力增高，引起肺瘀血和周围循环灌注不足的临床表现，以及二者不同程度的合并存在［1］。CIIF患者在药物治疗中往往多品种联合使用，使用不当极易产生药物相互作用及不良反应，这些常常被临床医师忽略。临床药师能充分发挥自己的特长，通过从本例慢性心力衰竭患者药学监护的过程中积累经验，逐步探讨出对慢性心力衰竭药学监护的特点，为初步建立药学监护模式提供宝贵资料。1病历资料患者，男，46岁，10年前始出现头晕症状，测血压升高，最高达170/130mmllg（1mmllg二0.133kPa）,患者未服用降压药物治疗，3年前起每于活动后出现胸闷、憋喘、心悸症状，休息约半小时后，症状可减轻。病初尚可进行较重的体力劳动，后活动耐量渐下降，近半年出现H常体力劳动受限。患者曾于当地医院就诊，诊断为心功能不全，予药物治疗（具体不详）,病情反复发作，3个月前患者感冒后出现上述憋喘及胸闷症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，于当地医院治疗，效果差，为求进一步诊治住院。患者有阑尾炎手术史30年。既往有糖尿病、高血压病史，糖尿病史10年,餐后2hJ[|L糖最多23.0mmol/L，现使用胰岛素治疗。有吸烟嗜好，20支/d,冇饮酒嗜好。体格检查：BP150/90mmllg,HR95次/min,精神可,查体合作，全身皮肤黏膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿??音，心前区无隆起，心界稍扩大，律齐，心音有低钝，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿，四肢肌张力正常。辅助检查：脑钠肽前端（N端）6142pg/mL,白蛋白27.1g/L,血肌6.74mmol/L,血尿酸429mmol/L，总胆固醇6.74mmol/L,低密度脂蛋白5.15mmol/L,D-二聚体（仪器法）0.69ug/mL,葡萄糖（空腹）11.20mmol/L,葡萄糖化血红蛋白11.50%,国际标准化比值1・08。心脏彩超（2012年3月26R）示EF22%,左室室壁运动普遍减弱，全心扩大，心尖部血栓形成，肺动脉高压。心电图（2012年3月26日）示SVl>1.5mmv,T波改变，心室率104次/min。胸部X线示右肺下野中带小结节状略高密度影，心影略增大，前胸壁条状高密度影。病程中患者时有全身乏力，无头痛，有咳嗽及咳痰，咳白黏痰，不易咳出，起病以来精神稍差，食欲差，大小便无异常。入院诊断：慢性心力衰竭（心功能11【级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、肺部感染。主要药物治疗方案见表1。2药物治疗经过患者入院后完善相关检查，血常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体、电解质、甲状腺功能，胸部CT示两肺底部少许炎症改变，心影增大，患者时有头晕症状，查头颅CT示符合多发性脑梗死表现，颈总及颈内外动脉、椎动脉CT血管造影术（CTA）未示明显异常，颅内轻度动脉硬化表现,治疗上给予抗凝、改善心肌代谢、心肌重塑、强心、减轻心脏负荷、抗感染、活血化瘀营养心肌及改善循环等治疗，并根据查血结果，调整华法林剂量，出院时患者未诉胸闷症状，头晕不适症状好转，饮食改善，大小便无明显异常，查体：神清，无颈静脉怒张，两肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及明显干湿??音，心率75次/min,律齐，心音低钝，未闻及杂音，双下肢无水肿好转出院。3药学监护3.1评估治疗方案的合理性根据《2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》，C1IF的治疗常规包括联合使用三大类药物，即利尿剂、B受体阻滞剂和ACEI（或ARB）类药物。为了进一步改善症状和控制心率等，...