直视下微创手术治疗高血压脑出血直视下微创手术治疗高血压脑出血中图分类号：R743.34文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-3-0033-01【关键词】高血压脑出血微创伤手术笔者1998年以来，应用透明脑镜微创手术治疗高血压脑出血53例，疗效满意，现报告如下：1临床资料1.1一般资料本组53例，男38例，女15例，年龄最大83岁，最小27岁，平均58.5岁。有明确高血压病史者43例，均未经内科系统治疗。1.2CT检查扩展型壳核出血15例，扩展型丘脑出血12例，局限性壳核出血15例，皮质下出血7例，出血破入脑室33例，根据多田氏［1］方法计算，血肿量30-50ml14例，51-100ml32例，100ml以上7例。1.3手术指征近年来高血压脑出血的手术治疗已得到公认，尤其是微创手术的应用，使手术的适应证趋于扩大。我们判定手术的根据是①1983年金谷春之［2］神经病学V度分法，II—IVb度均积极手术治疗，I度不需手术，V度不宜手术；②1988年蒋大介提出的CT分型，以扩展型为主要特征；③根据血肿量，幕上血肿超过30nd为手术指征。1.4手术方法及其选择①定位：依据CT片提示的基线(外耳道与骨性耳孔相差lcm)向上每lcm作标记，或用耳尖上第一层面线为标志线向上找到血肿的上下界，以片示耳尖为中心确定血肿前后界,两线焦点为血肿中心。②操作方法：于血肿中心部位作直切口4cm,撑开钻孔并十字切开硬脑膜，电灼皮层0.3cm,脑针穿刺抽吸，50ml以内血肿吸出少于二分2—，大血肿抽吸少于2/3的；原位咬骨窗3cmX3cm,硬脑膜切开2cmX2cm（抽吸后脑压力已下降），电灼皮层0.8-lcm,沿穿刺孔方向插入脑镜，脑镜的镜蕊头端钝园，直径lcm,与白质纤维平行进入，只对脑组织轻微扩张，损伤甚微；脑镜为透明材料研制，可见脑与血肿的关系，取出镜蕊，直视下吸除血肿；左手握脑镜并可调整镜头在血肿腔的方向，吸引过程中不断用生理盐水冲洗血肿腔，保持视野清晰，并可用双极电凝或明胶海绵止血，术毕通过镜腔放入硅胶管引流。2结果术后次日或三日内复查CT,发现完全清除血肿11例,剩余10ml以内36例，ll-20ml6例，20ml以上但比原血肿减少三分之二的9例，2例与原血肿相当,对20ml以上余血均用5000-10000U/lml尿激酶注入，保留2h,开放4-6h,—般1—3次，或调整引流管的深度即可引出大部分余血，通过本法治疗的53例，按高血压脑出血疗效标准，I级12例，II级13例，III级12例，IV级7例，V级2例，死亡7例。3讨论3.1手术特点大骨瓣清除血肿创伤大，术后水肿反应重，易发生脑疝死亡；碎吸法具有盲目性，易出血而不利止血，危险性增多；单纯钻孔抽吸只能解决三分之一病例。木组每例手术前都准备好脑镜,对钻孔抽吸不满意者将原钻孔扩大为3cmX3cm骨窗，使用脑镜直视下清除血肿。硬脑膜与脑组织损伤很小，并可通过镜腔用双极电凝止血，这样血肿清除后，脑组织下陷，脑搏动良好，引流管仍从原切口引出，该手术并不增加创伤，可直视下止血，清除血肿较完全，简便易行，对助手的要求不高，有利于基层医院专科医师不足的情况下开展手术。3.2手术时机有人［3］早在1984年提出发病7h内为超早期手术，死亡率8.2%,张延庆等［4］报告超早期手术具有良好的结果。超早期手术的观点已被神经外科医师普遍接受，但做到有…定困难,尤其在基层医院，病员大多数来口农村，从发病到手术要几经周折,大多数失去了超早期的机会。本组病人只有13例在7h内手术。实践证明，只要尽早清除血肿，充分减压，术后并发症明显减少，功能恢复也较理想。3.3注意事项①术前要积极争取时间，尽快开颅；②定位要准确，定位方法应简便可靠；③清除血肿吋避免吸除血肿腔周边的脑组织，因水肿易出血，有出血吋，不可移动脑镜，让助手I古I定脑镜，术者边吸边通过镜腔用双极电凝止血，1例活动性出血，用明胶海绵滴上ZT生物胶止血成功；④不得强行吸除血肿腔底部难以吸出的血块,以防出血；⑤术中反复用生理盐水冲洗，保持术野清晰，退出脑镜时注意创道止血；⑥放在血肿腔内的引流管由原切口引出。3.4影响预后不良的因素有下列情况①手术后血压仍高于160/100mmHg,应用利血平效果不佳者；②术前出现应激性溃疡；③年龄大，或伴有心、脑、肾等重要脏器慢性疾病者；④术中止血不彻底或引流不畅；⑤长期吸...