计算机处理医嘱致医嘱录错原因及对策文章编号：1009-5519(2007)07-1093-02中图分类号：R19文献标识码：B我院自1999年10月始使用瑞德公司提供的瑞德医疗管理软件实行计算机网络管理，但在实际工作中，发现护士在应用计算机处理医嘱时，存在医嘱录错现象，给临床护理工作带来了差错事故发生的隐患。现就3年以来实际工作中出现的医嘱录错的原因及采取的相应防范措施总结如下。1医嘱录用存在的问题2003年5月-2006年5月我科发生医嘱录错103条，其中医嘱少录或多录26条，医嘱时间类型录错21条，药品剂量录错9条，药品剂型录错15条，给药途径录错11条，经药频率录错8条，床号和病人录错13例。在查对中均及时发现、停止录错的医嘱并重新录入正确的医嘱，未发生差错事故。2医嘱录错的原因2.1查对工作不严谨：病人转床，护士在录入医嘱时只核对了床号而未核对病人姓名，或是在录完前一个病人的医嘱后未关闭该病人的信息，在录入后一个病人医嘱时，未将病历上床号、姓名与计算机上的床号、姓名核对而致医嘱录入到上一个病人的医嘱信息处理中；同时在录入医嘱过程中未按病历上医嘱单的医嘱逐条逐项录入，以及在选择药物的用法、用量、剂型等方面未严格按医嘱上的具体情况仔细核对而出现医嘱录错现象。2.2护理人员编制短缺：人员少，工作量相对大。上午9~10时是医嘱处理高峰期，主班护士在处理医嘱时，既要核对医生所写的输液卡、检查单等是否与医嘱单上所写一致，又要在医嘱单上签名，还要将一条条医嘱准确无误地录入计算机；另外，夜班1名护士值班时，不仅要照顾30〜40名病人，若遇新收病人、手术或危重病人抢救，更要积极收治新病人、为手术病人做好一切准备或进行危重病人抢救，而且要及时准确地录入当班医生所写的医嘱。这些都会使护士顾此失彼、手忙脚乱，难免出现医嘱录错现象。2.3护士计算机操作技术不熟练：经过统计，同样的10条医嘱，1名技术熟练的护士比不熟练的护士录入速度快2-3倍。当医嘱多时，就不能及时、准确处理完，从而导致护士心理焦急、手指不听使唤，此时稍不留意就会导致医嘱剂型、剂量录错或选错给药方法、给药途径等。2.4科室计算机配置数量不够：由于护士的分工不同,有时可能出现个别护士工作处理不饱和状况，该护士本想协助主班护士进行医嘱录入，但由于计算机数量有限而无能为力。2.5工作环境嘈杂：由于计算机全院联网，病人的所有费用计算机都能查询。因此，经常有病人或家属在护士处理并录入医嘱时要求查账，此时护士既要为病人做好查账及解释工作，又要处理并录入医嘱。这样护士就不能专心致志工作，导致医嘱录错。3对策3.1严格执行查对制度：做到录入医嘱前，保持病历上与计算机上床号、姓名一样，录入过程中和录入完后，仔细核对计算机上医嘱与单上医嘱是否一致；上午全科医嘱处理完毕后，由3名护士从病历上的长期医嘱、临时医嘱、计算机上录入的医嘱、以及从计算机上打印出来的各种注射卡、服药卡三方面来进行医嘱查对；下午再核对白班新病人、手术病人医嘱；中、夜班所写的医嘱由交班护士与接班护士进行查对。同时建立医嘱查对本，每次查对后由查对人亲自签名。3.2扩大护士编制：用合同护士与正式护士搭配上班,减少护士的工作量，以降低甚至杜绝医嘱录错的现象发生。3.3增加科室计算机配置数量并实行弹性排班：给病人多、工作忙的科室配置旷3台计算机。根据实际情况，在病人多、工作量大的情况下，适当增加护士人数或班次，加强薄弱环节，如上午旷10时医嘱处理高峰期增加1〜2名护士，通过多人多台计算机同时进行不同病人的医嘱处理。3.4加强护士计算机操作技术培训与考核：对于新分配的护士，岗前进行如何进行计算机处理医嘱的讲课与上机培训，必须达到50条不同类型的医嘱30分钟内准确无误地录入计算机，才能正式入科上班。3.5保持环境安静：计算机安放在一个较隔音的办公室，解决病房查账问题，即在每幢住院楼的1楼大厅内设立2个触摸屏，注明查账方法，让病人或家属亲自操作查询或实行一日清单制，对有疑问的项目，于每日下午4时之后由各科指定专人接待、解释。3.6提高监督管理力度：护士长不仅是护理工作的参与者、指导者，也是护理安全的监督者和把关者。...