母婴保健技术服务执业许可申请登记书吕梁市卫生和计划生育委员会制法定代表人张XX（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目母婴保健申请日期XXXX年XX月XX日申请单位交口县XXXXXXX（章）批准文号XXX字（XXXX第XX号医疗保健机构简况机构名称交口县XXXXXXX机构评审批准等级：级X等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（⑴）隶属⑴中央属⑵省、白治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）关系属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（⑸）主管单位名称交口县卫生和计划生育局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员）机构地址交口县XXXXXXXX分支机构名称地址电话XXXXXXXXXXXX传真邮政编码□口口口口口法定代表人姓名张XX性别？男口女主要负责人姓名张XX性别？男口女出生年月XX专业XX出生年月XX专业XX职务XX职称XXXX职务XX职称XXXX最高学历XXXXXX最高学历XXXXXX服务方式？社区母婴保健口门诊□住院□家庭病床口巡诊□其他床位数XX张建筑面积XXm2业务用房面积XXm2备注代码诊疗科目备注|代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健01.04妇女心理行为□08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□12.精神科□02.03儿童宫养□02.04儿里心理仃为□02.05儿童it官保健□13.传染科02.06儿童康复□02.07其他□14.麻醉科（手术室）□03.婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01临床体液、血液专业□03.02女性婚检□15.02临床微生物学专业□15.03临床化学检验专业□04.妇产科□15.04临床免疫、血活学专业□04.01妇科专业□15.05临床细胞分子遗传学专业□04.02产科专业□15.06其它□04.03计划生育专业□04.04优生学专业□16.病理科□04.05生殖健康与不孕专业□04.06其他□17.医学影像科□05.儿科□17.01X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专05.04小儿呼吸业□05.05小儿心脏病□17.05神经肌肉电图专业□05.06小儿肾病□17.06其它□05.07小儿血液病05.08小儿神经病学□18.中医科05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□19.其它□05.11小儿免疫□05.12小儿宫乔小艮性疾病防冶□05.13其它人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士XXXXX儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士XXXXX婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士XXXXX遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员XXXXX医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术贝护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员XXXXXX职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列；本页不够，请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口医疗保健机构类别：名称：交口县XXXXX地址：交口县XXXXXXXXX邮编：口口口口口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号XXX字(XXXX第XX号核准日期XXX)#XX月XX日领证人签字：XXX领证日期：XXXX年XX月XX日发证人签字：XXX发证日期：XXXX年XX月XX日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注