第1页共8页抗菌药物在肺部感染中的应用：1009-5519（2008）07-1080-03：R9文献标识码：B呼吸系统疾病是临床常见疾病，肺部感染又是呼吸系统的常见病。尽管当今抗菌药物的开发和诊断手段不断完善，使得不少肺部感染的预后得到改善，但是肺部感染的死亡率仍居高不下。现就抗菌药物在肺部感染中的应用分述如下：1肺部感染概况肺部感染亦称下呼吸道感染，包括急慢性支气管炎、慢性支气管扩张、泛细支气管炎、肺间质纤维化及其他肺部疾病继发感染及肺炎，是临床上最常见的疾病之一，在我国人口死因中位居前列，老年患者病死率更高。根据其病原的不同，又可分为社区感染（社区获得性肺炎，CAP）及医院内感染（医院获得性肺炎，HAP），与患者年龄、基础疾病、免疫功能缺陷程度、以往抗菌药物应用历史第2页共8页及所在地区细菌耐药性流行病学等因素密切有关。近20年来，尽管抗菌药物不断开发，重症护理水平迅速提高，但由于致病微生物的变迁，细菌耐药率的上升，人口趋于老龄化，特定高危人群的增加以及抗生素的不合理应用等难题的出现，肺部感染总体病死率并无明显降低，仍是临床上十分常见、治疗困难和棘手的疾病之一[1]。2肺部感染抗菌药物治疗2.1社区获得性肺炎2.1.1概念：CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。患者多为免疫功能正常人群，少数伴有免疫受损及慢性基础疾病。2.1.2主要病原菌：CAP的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及呼吸道病毒等。近年来的研究表明，CAP第3页共8页病原体的构成谱有了一些变化，非典型病原体所占比例不断升高；同时也表现出各种病原体的感染率依据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同的诊断标准以及患者有无基础疾病及相关的危险因素而不同；并且随着抗生素时代的到来，抗生素耐药性问题愈来愈严重[2]。2.1.3抗菌药物治疗原则[3]：第一个原则是迅速给予抗生素，一般在诊断后4h内（住院2h内，住ICU1h内)就要开始抗生素治疗。第二个原则是要根据CAP的严重程度分层进行抗生素选择：住院CAP患者肺炎链球菌是最主要的致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体；需要住ICU的重症CAP最重要的致病菌是军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等。第三个原则是要了解当地常见细菌的耐药率。最后抗生素要给予足够的剂量，同时又不产生不良反应。2.1.4病原治疗[4]：常见病原菌治疗见表1。2.1.5初始经验性抗菌药物的选择[5]：见表2。第4页共8页2.2医院获得性肺炎2.2.1概念：HAP是指患者在入院时不存在感染，入院后由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症，其发病时间从入院第一天起累计超过了该病的平均潜伏期，当病原体不明确时，平均潜伏期则以48小时计算。如果患者出院或转院后近期发生的肺部感染，其潜伏期仍然在原住院时间内者亦属于HAP[6]。在医院内工作人员，尤其是呼吸科病房、感染或传染科病房、重症监护病房、急诊留观室内工作的医护人员，如果在工作期间感染了肺炎，笔者认为也应视为HAP。2.2.2主要病原菌：HAP90％为细菌感染，主要致病菌是革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主)及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺泡子虫和巨细胞病毒等，多见于免疫抑制患者。以感染时间的先后HAP又可分为早期HAP和晚期HAP，二者的主要病原菌有所不同：早期HAP发生于入院4天内，无感染高危因素患者的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡第5页共8页菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。有感染高危因素患者的病原菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和肺炎克雷白杆菌等[7]；晚发的HAP，发生于入院4天或更长时间，常见肠杆菌属、金葡菌、铜绿假单胞菌或不动杆菌引起。耐药菌感染如耐甲氧菌株的金葡菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌常见（多见于长期的机械通气大于7天者）[8]。2.2.3抗菌药物选用原则[9]：HAP经验性抗生素选择及使用时机非常重要，早期重拳出击是降低HAP病死率的重要措施。如经验性抗生素...