海蛇咬伤后多器官功能不全成功救治1例【】R646.05【文献标识码】A【】1672－3783(2012)04－0475－01关键词】海蛇蛇咬伤多器官功能衰竭救治在我国，海蛇主要分布在东南等省沿海海域，海南岛是海域广阔的海岛，海蛇的品种丰富，常有渔民被咬伤的事例报道。海蛇和眼镜蛇有密切的亲缘关系，均为剧毒蛇，它们的毒液为最强的动物毒。另外海蛇排毒量较低，毒液难采集，国内外对海蛇毒素的研究报告比陆地蛇毒素少，海蛇毒素的开发利用滞后，海蛇咬伤的死亡率高，多在院外死亡［1］。我科2009年8月份成功抢救海蛇咬伤后合并多器官功能衰竭的渔民1例，现报道如下。病例介绍患者男性，41岁，渔民。因蛇咬伤后呼吸停止、神志不清1周于2009年8月20日入院。患者在入院1周前在虾塘抓虾时被毒蛇咬伤左手掌，逐渐出现左上肢、口唇麻木伴胸闷。伤后1h，到琼海市人民医院就诊，给予伤口处“十”字切开引流，负压吸引。伤后2h出现神志改变，逐渐进入昏迷，呼吸减慢，血氧饱和度低，故予经口气管插管后，呼吸机辅助呼吸收入重症医学科。入院后每天予抗眼镜蛇血清2000IU及抗蝮蛇血清6000IU静滴，季德胜蛇药片及伤口外敷，大量乌司他丁治疗。伤后4d,出现发热，胸片提示双下肺渗出，考虑合并肺部感染，给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染,并行气管切开。伤后7d,仍无自主呼吸，深昏迷，体温升至39.7℃，为进一步诊治转入我院重症医学科。入院查体：T39℃，P132次/分，无自主呼吸触发，Bp148/77mmHg，SpO295%，呼吸机辅助呼吸模式：A/C+VT520ml+FiO240%，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D≈4mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部未见异常，左手掌可见三对蛇咬伤牙痕，无渗液出血，四肢肌张力减低，肌力0级，病理反射未引出。入院诊断：1、海蛇咬伤并急性呼吸衰竭2、肺部感染。入我科后继续给予抗眼镜蛇毒血清6000IU静滴1次，激素、补液、利尿，立即请外科会诊给局部伤口清洗季德胜蛇药外敷，并请血透室会诊行血液灌流、血浆置换后持续血液滤过，并予美洛培南抗感染，及制酸保护胃粘膜等处理。伤后9d，神志有所好转，为嗜睡状态，能点头摇头示意，但不能睁眼，仍无自主呼吸，四肢肌力0级。伤后12d,体温再次升高，痰涂片见中量球菌，胸片提示双肺渗出增多，给予联合万古霉素抗感染。伤后16d，能睁眼，视物清楚，四肢肌力1-2级，有自主呼吸触发，故把呼吸机模式改为SIMV+VT520mlPPS12mmHg+PEEP4mmHg+FiO240%，而后自主呼吸逐渐变强，呼吸机模式改为SPONT+PPS8-12mmHg+PEEP4mmHg+FiO240%。伤后28d，完全停呼吸机，气管套管内吸氧5L/min，氧饱和度95-99%，四肢肌力2-3级，但反复有面部、四肢肌束颤动。伤后34d，因顺利脱呼吸机，但四肢肌力3+-4级，仍有面部、四肢肌束颤动故转到神经内科继续康复治疗。伤后35d，出现呕咖啡色胃内容物，血色素下降，考虑消化道出血，予加强制酸治疗，病情好转。伤后38d，拔除气管套管。伤后40d，康复出院，四肢肌力4+级。讨论海蛇毒液毒性远比陆地毒蛇的毒性大，主要成分是神经毒素，因此中毒后最先感到的是肌肉无力、酸痛，眼睑下垂，颌部强直，有点像破伤风的症状，同时心脏和肾脏也会受到严重损伤。中毒的人和动物出现肌肉麻痹,多以呼吸肌麻痹导致窒息死亡。该例患者被海毒蛇咬伤后，很快出现呼吸机麻痹，呼吸衰竭，假性脑死亡，肺部感染及急性胃肠粘膜病变。治疗措施：1、呼吸道开放及辅助呼吸：海蛇咬伤后较早出现呼吸肌麻痹，窒息为其死亡的主要原因，故一旦确诊须尽早行气管插管或气管切开，进行有效的呼吸机辅助呼吸，并加强呼吸道管理。促进呼吸道分泌物排出。2、防止蛇毒继续吸收扩散：伤口清洗、切开引流、局部使用蛇药。3、中和蛇毒：目前国内无抗海蛇毒血清，因考虑海蛇和眼镜蛇有密切的亲缘关系，故可用抗眼镜蛇毒血清。4、清除蛇毒及炎性介质：可加大补液，同时合理使用利尿药，条件允许可尽快行血液净化。使用乌司他丁可能有一定帮助。5、器官支持：海蛇咬伤后多出现呼吸衰竭，心脏、肾脏损害，合并感染及急性胃肠粘膜病变，要加强器官功能支持治疗。6、维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持［2］。海蛇咬伤后30分...