Pilon骨折治疗策略探讨杨勇(湖北省石首市中医院骨科湖北石首434400)【】R687【文献标识码】B【】2095-1752(2013)23-0324-02Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折。这种骨折多属高能量损伤，约占下肢骨折1%,关节面常破坏不平整，故并发症较多，预后差,临床治疗难度较大。木院1995年7月至2011年8月，共用3种方法治疗Pilon骨折98例。现对治疗结果进行回顾性分析,以探讨其治疗策略。1资料与方法1.1一般资料木组共98例,其中男70例，女28例;年龄16岁〜69岁，平均35.8岁。致伤原因:坠落伤43例，交通事故41例，运动扭伤5例，重物砸伤9例。受伤至手术时间:30min〜15d,平均6.6d。分矣:按Ruedi-Allgower分类方法[1],I型为关节面无移位的裂纹骨折或T型骨折，共39例;II型为关节面劈裂移位的中度粉碎性骨折，共28例;111型为关节面严重移位的压缩性骨折，共31例。1.2治疗方法牵引或石膏外固定:对骨折无明显移位且无条件进行其他治疗的病例，采取石膏外固定，如软组织条件较差者行跟骨牵引1〜2周，待条件许可后换管型石膏外固定,木组共25例。有限内固定+外固定支架：目前多应用于pilonlll型骨折，关节面移位明显,粉碎和压缩程度较重，多伴有不同程度骨缺损的病例，木组29例。支撑钢板内固定:适合大多数pilon骨折的沿疗、对II型或111型骨折，软组织损伤较轻,或入院时病情不稳定，经治疗后病情允许，软组织条件良好的病例，先以克氏针或钢板固定腓骨,再取前外侧切U显露胫骨关节面，撬拨整复塌陷的关节面,以螺钉固定大块骨块，骨缺损明显者植骨，最后用支撑钢板固定胫骨的前侧或内侧，作直接或减张缝合，骨折固定牢靠者可不做临时外固定。木组共44例。术前3天开始应用抗生素预防感染，术后常规应用抗菌素、脱水消肿和促进骨折愈合药物1周。如有皮肤缺损者,11期植皮或行皮瓣转移。2结果采用Mazur等提出的踝关节症状与功能评分系统进行评分。2.1疗效评定98例患者78例获得随访，随访吋间6〜24个月，平均13个月。按Mazur评分标准，优28例，良40例，可8例，差2例。骨折愈合时间8〜29周，平均12.7周。无骨折不愈合及畸形愈合，无血管神经损伤。无1例发生深部感染，无内固定物折断。2.2并发症术后并发症包括创面不愈合（4例）、关节退行性变（5例）。本组有4例患者术后创面不愈合，其中2例为开放性骨折,2例为闭合性骨折，其中1例因伤后第3d行切开复位内固定，伤口张力过大而未闭合，于术后第4周植皮覆盖创面。8例患者发生踝关节创伤性关节炎，均冇明显自觉症状，但不需服用止痛药。2例继发踝关节创伤性关节炎，后行踝关节融合。3讨论3.1手术指征因该损伤属关节内骨折，原则上必须解剖复位关节面，所以非手术治疗仅适用于部分I型骨折，对II、III型骨折应积极手术治疗，力求解剖复位关节面,坚强内固定。3.2手术时机的选择作者认为对于冇手术指征的患者，应争取在6h内手术,本组病例伤后至手术的吋间平均为9dJ余1例皮肤感染坏死外，其他患者创面愈合良好。3.3治疗方法比较以往多采用石膏固定、跟骨牵引、踝关节融合、外固定支架固定等治疗方法。但多因复位不佳、塌陷无改善等，虽有一定的疗效但预后多不理想。随着交通事故的增多，这类患者将不断增多。我们体会其预后取决于:精确重建胫骨远端解剖关系复位。我们采用AO三叶草钢板结合腓骨1/3管型钢板基本可以达到良好复位。克氏针及外固定支架超关节固定很难达到坚强有效的内固定，同时支架螺钉容易感染松动，超关节固定对踝关节功能恢复的影响，以及骨折端骨质疏松。只是对人面积缺损、创面污染严重的病例，支架固定对维持骨折端轴线及长度奋•一定作用。但作为常规手段治疗Pilon骨折对踝关节功能影响很大，导致关节僵硬、功能丢失非不得己而为之。3.4并发症的防治pilon骨折内固定治疗早期并发症主要有伤口裂开，皮肤坏死，浅表或深部感染，主要是因为局部张力高，污染重,引流不畅所致。当内侧本身有伤口时，作内侧切口，皮肤条件良好时，尽量选择外侧入路。可利用腓骨肌覆盖腓骨,不做后外侧伤U闭合,以保障前侧切U的无张力缝合。亦可作外固定支架固定或跟骨牵引，待软组织条件好转后再行内固定治疗[2】。术后晚期并发症主要有骨折延期愈合、骨...