托里消毒散加减治疗PPH术后钛钉残留所致肛门直肠感觉异常27例关键词：托里消毒散；PPH术；临床观察：R574.8文献标志码：B：1007-2349（2014）11-0029-02随着肛门直肠解剖学的不断发展，1975年Thomson首次提出了肛垫下移学说，认为痔是人人皆有的正常解剖结构不是曲张静脉而是肥大下移的肛垫。基于这一理论意大利人Longo在1998年首先报道采用吻合器痔上黏膜环切钉合术（ProcedureforProlapseandHemorrhoids）治疗痔病。从该项技术被引入国内在临床中应用至今，因其手术时间短、肠功能恢复较早、住院时间短、术后疼痛轻、能较早的恢复正常活动、术后愈合较快等优势得到临床的肯定。成为许多患者在治疗痔病的首先。然而随着该项技术在临床应用的时间及例数的增多，其并发症也也逐渐引起了临床医生的重视。其中钛钉残留引起肛门直肠感觉异常为了PPH术后的少见并发症，也是疑难点。该类患者多表现为里急后重排便反复困难，伴有肛门直肠坠胀疼痛不适。在随吾师钟传华主任出诊期间，接触到部分该类患者，吾师对该类患者辨证施治以托里消毒散加减，在临床上取得了良好的疗效。1资料与方法1.1一般资料2011年―2013年门诊期间PPH术后感肛门直肠不适就诊患者。患者27例，本院患者6例，外院患者21例。男11例，女16例。年龄34-72岁。以里急后重伴排便反复而困难者20例，肛门直肠坠胀疼痛者7例。1.2诊断方法指诊肛内吻合口明显，可及钛钉残端刺手感；经肛门镜检查可见明显的吻合口瘢痕形成，钛钉残端暴露。行DR盆腔平片可见钛钉残留影像。1.3治疗方法对患者在肛门镜下将暴露的钛钉取出。对患者所述主要症状结合病史，以托里消毒散加减治疗。对于以里急后重为主患者加黄柏、赤芍、白头翁、黄连、秦皮等以清热解毒，调和气血。对于以排便反复而困难患者加火麻仁、冬瓜仁、杏仁、柏子仁、郁李仁等以润肠通便。对于以肛门直肠坠胀疼痛为主患者加升麻、陈皮、柴胡、党参、元胡等以补中益气、举阳升陷、行气止痛。2治疗结果27例患者中，21例患者经过1～2周的治疗后症状消失，其中18例在随后半年的随访中无复发，3例患者再发，再次经过1～2周的治疗后痊愈无复发。4例患者经1～2周治疗后，症状缓解，用药1月后症状得到控制，但偶感不适。2例患者用药时症状缓解，停药后复发，目前仍在继续治疗中。3讨论3.1PPH术后感觉异常的原因①里急后重表现为排便次数增多，每次排便少，反复多次排便，临床上此类并发症也颇为常见。Cheetham[1]报道有31%的发生率，并认为是吻合环刺激括约肌痉挛引起。国内赵强等[2]报道发生率也为31%，认为原因主要是由于荷包缝线位置偏低，吻合后吻合钉及吻合口对痔核表面黏膜刺激引起，此外放置扩肛器时动作粗暴，内括约肌撕裂、荷包缝线太深，伤及直肠固有肌层，吻合口黏膜下血肿形成等均是导致里急后重感的原因。②肛门部疼痛解剖学与生理学的实际研究表明，齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器，因此个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛，尤其手术后24h内人体对异常刺激不能耐受，痛阈较低。若疼痛剧烈或持续时间较长，则多因吻合口距齿线太近，吻合钉刺激齿线附近的躯体性感觉神经纤维或排便时吻合口受到扩张冲击及合并吻合口感染有关。王辉等[3]报道术后疼痛为41.2%，常见原因为：多与吻合口位置偏低，过度扩肛，以及同时性处理外痔有关；吻合口感染；切除组织不均导致吻合口对合不理想，常伴钛钉外露。3.2托里消毒散出至清?吴谦《医宗金鉴?外科心法要诀》，由生黄芪、当归、人参、茯苓、白术、白芍、川芎、金银花、皂角刺、白芷、黄芩、甘草组成。原治疗痈疽已成，体虚气血不足，不能及时外溃，能补益气血，托毒外出，有使疮肿加速破溃、祛腐生新的功效。吾师认为PPH术后钛钉残留患者，其局部慢性炎症形成局部有病理产物蓄积、邪毒内生；加之术后患者气血损伤，邪毒所凑其气必虚，虚实夹杂，缠绵难愈，故表现为诸多不适之症反复不愈。该证使用常法难以奏效。而托里消毒散集升散、托补、透达、清解于一体。重用黄芪配以当归为当归补血汤补中兼通，参苓术草四君子汤补益肺脾与当归补血汤成气血双补之势，为托毒外出提供了动力。皂角刺、桔梗托毒排脓，金银花、白芷芳香上达...