胸痹扎心中医诊疗指南※中华中医药学会关键词：胸痹；扎心；中医诊疗标准doh10．39690．issn．1672-2779．2021．23．071文章编号：1672-2779〔2021〕一23-0106—02胸痹扎心是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病；轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者扎心彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧；常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚就喘促，面色惨白，冷汗淋漓等；多由劳累、饱餐、冰冷或心情兴奋而诱发；主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂；其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝；急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主；病位在心，与肝、脾、肾三脏关系亲密；本病相当于西医的冠心病心绞痛；1诊断与鉴别诊断1．1诊断要点①以心前区疼痛、憋闷、短气为主症；表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般连续数十秒至十余分钟，一般不超过30min，休息或服药后可缓解；多伴有心悸怔仲、短气乏力、呼吸不畅，甚就喘促、面色惨白、自汗等；临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象；②中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发；部分无明显诱因或寂静时发病；1．2鉴别诊断1．2．1胃脘痛胃脘痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，连续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状；胸痹扎心之不典型者亦表现为胃脘部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解；1．2．2悬饮悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛，连续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史；胸痹扎心之胸痛，疼痛呈发作性，连续时间短暂，可痛引左肩背和左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、心情变化时突然发作，休息或服用药物后可缓解；1．2．3真扎心真扎心之胸痛猛烈，甚就疼痛连续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状；胸痹扎心之胸痛，疼痛较轻，连续时间短暂，休息或服用药物后可缓解；2辨证论治本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别赐予益气、温阳、滋阴、补血治疗；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别赐予理气、活血、温通、化痰治疗；2．1实证2．1．I痰阻心脉证证候：胸闷重而扎心轻，伴有身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑；病机：饮食不节，恣食肥甘，或忧思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痹阻胸阳；治法：通阳泄浊，豁痰开结；方药：瓜萎薤白半夏汤加味〔瓜蒌12g，薤白12g，法半夏lOg，枳实12g，陈皮12g，石菖蒲12g，桂枝10g，干姜lOg，细辛3g〕；加减：如痰蕴化热，咳痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻，脉滑数者，加黄连10g，天竺黄12g，竹茹12g以清热化痰；如因痰阻气机，气滞血瘀，胸部刺痛，舌紫暗者，加郁金12g，川I芎12g，丹参15g以理气活血，化瘀通脉；如痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻15g，竹茹12g以祛痰息风定眩；2．1．2气滞心胸证证候：胸痛时作，痛无定处，时欲太息，情志抑郁可诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气就舒，苔薄或薄腻，脉弦；病机：情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉痹阻；治法：疏肝理气，调畅心脉；方药：柴胡疏肝散加减〔柴胡IOg，枳壳lOg，香附lOg，川芎10g，郁金lOg，延胡索lOg，炙甘草3g〕；加减：如气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮10g，栀子lOg，夏枯草15g以疏肝清热；如气滞日久，兼有血瘀，胸闷扎心甚者，加檀香5g，丹参15g，砂仁〔后下〕6g以活血化瘀止痛；2．1．3心血瘀阻证证候：心胸疼痛，扎心如刺，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代；病机：血瘀内停，心脉瘀阻；治法：活血化瘀，通络止痛；方药：血府逐瘀汤合失笑散加减〔桃仁12g，红花12g，川芎12g，赤芍12g，当归12g，生地黄12g，牛膝12g，柴胡6g，枳壳6g，桔梗3g，甘草3g...