护理文书三级质量控制效果评价李艳【关键词】护理文书质量控制评价【摘要】目的探讨护理文书三级质量控制的效果。方法对某院2009年7月1301份护理病历三级质量控制缺陷检出情况进行统计分析。结果（1）体温单、护理执行单是质控的重点；医嘱单是护理文书质控的难点。（2）三级质控护理文书的缺陷逐级降低，效果明显。结论三级质控是保障护理文书质量的有效体系，明确质控的重点和难点，是做好质量控制的关键。【】R197.323【文献标识码】B【】1005-0515（2010）007-087-02医疗和护理病历能够客观真实地记录患者疾病发生、发展、治疗转归的全过程。医疗护理病历是医疗护理质量的真实反映，也是教学、科研、医德、服务评价的依据，在医疗事件争议处理中也起到重要作用。为了提高护理文书的书写质量，我院护理部建直了三级护理文书质量控制体系，现对2009年7月586份病人出院的护理文书质量控制结果分析如下。1资料与方法1.1按照《四川省护理文件书写规范（试行）》规定分别制定了体温单、医嘱单、护理记录单、医嘱执行单、手术护理记录单的质量控制标准。1.2护理文书三级质量控制体系组成。病区一级质量控制员由护师以上责任组长担任，对所分管的病人护理文书进行环节质量控制；病区二级质量控制由年资较高的办公班担任，对病区护理文书进行二次质量控制；病案室设一名专职的副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。1.3按病案号将7月份出院的病案提出，将各级质量控制记录，进行质控缺陷数据统X2检验。评价计，采用SPSS12.0统计软件进行统计处理，计数资料的比较采用质量控制效果。2.结果2.12009年7月出院病历1301份，三级质量控制结果见(表1)体温单缺陷主要有：漏填入院方式、大小便次数、身高、体重、血压、出院时间，过敏试验结果未填、未按规定要求绘制生命体征等；执行单缺陷主要有：执行单有涂改不清洁、提前签字、漏签字等；护理记录单缺陷主要有：记录内容不连贯、记录不及时、内容不详细、护理与医生记录不一致、字迹潦草、不规范涂改等。医嘱单缺陷主要有：未及时处理医嘱、执行医嘱漏签名、立即执行医嘱不能按时完成等；手术记录单的缺陷主要有：字迹潦草不清、记录有涂改、术前评估皮肤项目漏填、术毕标本项目漏填等。表1护理文书三级质量控制缺陷率比较［例(%)］项目n一级质控二级质控三级质控x2值P值体温单1301186(14.30)15(1.15)6(0.46)371.4262V0.05执行单1301161(12.38)32(2.46)6(0.46)253.3680V0.05医嘱单130193(7.15)13(1.00)2(0.15)152.6493V0.05护理记录单130174(5.69)29(2.23)14(1.08)55.4517V0.05手术记录单13016(0.46)0(0.00)0(0.00)12.0742V0.053、讨论分析3.1护理文书质量控制的意义护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映病人的病情变化和治疗情况，又为日后医疗护理纠纷提供直接的证据。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况［1］。由于护理人员没有像医生那样经过病历书写的基础训练，加之护理工作繁杂，任务重人员紧缺，护理人员重视不够等因素，使护理文书的书写质量存在着较多的缺陷，护理文书作为重要的客观资料，任何不规范、不属实、遗漏都可能使本应拥有的证据丧失，导致处于举证不能的困境，因此对护理文书的质量控制是非常有必要的。3.2护理文书质量控制的现状护理文书的质量控制，随着人们的法律意识的提高越来越得到医院的重视，有的医院采取自控、互控，联控；更多的医院采取的是二级质控。护士长负责病区质控，病案室设人员负责终末质控。我院护理队伍低年资护士占了2/3。由于培训不够标准掌握不熟练，护理文书的缺陷相对较多，为了加强质量控制，也为了让更多的护理人员参与质控，我们采取了三级质控。3.3护理文书三级质量控制体系的建立护理文书质量的高低取决于护理质量的管理方法是否有效[2],我院从2005年就开始建立了护理文书三级质量控制体系。设立的质量控制人员都是临床上责任心强，有丰富的临床经验的护士担任。一级质量控制交由病区各组的责任组长负责，因责任组长对本组的病人病情了解，对本组的护理工作也在掌控之中。最能发现问题，并能在第一时间进行修正。二级质量控制由各病区的...