《食品经营许可证》申请书：经营者名称（盖章或签字）专业资料申请日期：年月日《食品经营许可证》申请书经营者名社会信用代（身份证号码门牌号街道乡（经营场门牌号乡（街道仓库地址（如有门牌号乡（街道□食品销售经营□餐饮服务经营□单位食备注1是否含网络经营：□是，□否主体业如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否2中央厨房：□有，□无3集体用餐配送单位：□是，□否4利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否5如主体业态为单位食堂是否为职业学校普通中等学校小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。1.□预包装食品销售经营项目□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售专业资料□散装食品销售2.□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□特殊食品销售3.□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售□热食类食品制售5.□冷食类食品制售6.□生食类食品制售7.□糕点类食品制售8.□自制饮品制售9.□其他类食品制售10.备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。申请副本数（份）经济性质有效期（年）□其它□个体工商户□农民专业合作社□企业应体检人数职工人数（人）（人）专业资料申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）年月保证申明委托代理人签字：：日月年日法定代表人（负责人）情况登记表名姓民族户籍登记住址证件类型固定电话法定代表人（负责人）签字：别性务职证件号移动电话日月年专业资料备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和：食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。：签字（盖章）日月年专业资料食品安全设施设备登记表食品安全设施设备序设备名数位备保证申申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果申请人（签名（签名法定代表人（负责人或业主：年月日专业资料表2《食品经营许可证》申请审核意见表经营者法定代表人名称（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所市县路乡（镇/街道）门牌号码经营场所县市路乡（镇/街道）门牌号码仓库地址市县路街道）乡（镇/门牌号码（如有）主体业态经营项目受理意见□同意□不同意受理人员签字：现场核查□符合□不符合核查人员签字：结论审批意见□同意□不同意批准人签字：专业资料日常监督管理机构日常监督管理人员专业资料