浅析外科护理记录中的问题与对策【】R47【文献标识码】B【】1672-5085（2012）35-0273-01【摘要】提高护士书写护理记录的质量，尽量避免护理记录不当造成的医患纠纷。笔者对孟连县人民医院2011年出院护理病历抽查，随机抽查2040份护理记录,存在记录缺乏及时性、客观性、准确性、完整性、真实性,字迹不规范,不按规定修改,医护记录不一致等问题共498处，主要原因为:法律意识淡薄;记录缺乏严谨的科学态度;业务水平低,专业知识不扎实;医护沟通不到位等。本文提出注重培养护士的法律意识与质量意识,提升护理人员的综合素质,加强医护沟通,建立健全护理文件书写质量监督网络体系等对策,切实提高护理记录的书写质量。【关键词】护理记录问题对策外科手术患者多,危重患者多,护理记录内容多,时间长,历经各班护士之手,客观上造成护理记录单质量不统一,因此,保证护理记录单书写质量尤为重要,是减少医疗纠纷的重要环节。现将外科护士在书写护理记录中的主要问题与对策综述如下。1护理记录中存在的问题1.1护理评估不确切缺乏对患者全身情况的深入了解及全面掌握,以致入院评估不准确,甚至错误。只注重外科情况,没有记录同时存在的内科疾患(如未记述是否有高血压、糖尿病病史等),因而不能正确全面地反映患者的病情。1.2基础护理内容少护士主要记录的是医嘱的执行情况,而对于基础护理的记录很少。普遍存在着只重视记录患者的病情和治疗,跟着医疗活动在记流水账,没有反映出护理活动的行为。1.3护理记录缺乏连贯性包括对急诊的患者未记录入院原因,入院后的病情。对患者病情的变化、诊疗情况、护理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。1.4护理记录缺乏客观性对患者的病情进行主观性的描述,在记录中使用诸如“病情尚平稳”、“呼吸困难较前减轻”等等无法衡量和模棱两可的语言。应该按要求记录麻醉方式、手术名称、术中出血量、输血输液量、麻醉清醒时间、返回病房时间、卧位、伤口引流情况、生命体征及注意事项。1.5护理记录缺乏及时性当患者发生病情变化时未及时记录,待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。常见临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记,记录不及时,出现关键的内容漏记,由此导致记录与实际的出入。1.6护理记录缺乏完整性往往对重点细节缺乏有效记载。同时,护理告知缺乏体现。1.7护理记录与医疗记录不相符由于资料收集的渠道不同,判断能力的差异,部分患者与家属提供资料的不准确性,导致医护记录矛盾。在住院、主诉、甚至诊断等各方面不一致,外科患者的手术方式,以及行何种手术等记录不一致,手术时间、病情变化等有出入。危重患者记录单执行处置的时间与临时医嘱不一致,病情描述有分岐。医护记录相冲突,这些都会在医疗纠纷中引起评议。2外科护理记录中的对策2.1强化外科护士法律观念与防范意识加大护理病历法律地位的宣传力度,增加护士的法律风险意识、证据意识及自我防范意识,使其认识到一旦出现护患纠纷,护士要面对患者诉讼,书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档,还是诉讼时的法律依据。要从法律的角度规范护理记录的书写,遵照科学性、及时性、真实性、完全性的原则,要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随时记,发现护理问题随时记,特殊检查,治疗用药及手术前后随时记;重点记录客观事实,重点记录护理行为,重点记录确实做过的事;主观描述、判断、结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其词记录不能有[1]。使护士从观念上转变,思想上重视,行动上落实,树立医疗纠纷重在防范的意识。2.2加强学习,培养护士临床专科护理能力的观察外科是手术科室,要加强对专科理论、病情观察内容的培训,护士要熟练掌握好本专业的理论知识和操作技术(如心肺复苏术,呼吸机,监护仪的使用方法),尤其要提高观察发现、分析和解决问题的能力。对于手术患者,危重患者应结合患者的临床表现,根据专科特点规范护理记录的书写程序,对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。护理观察贯穿于护理工作的每个环节,要掌握观察的方法、内容、范围和途径,记录真实、可靠、及时清楚,病情描述确切、简要、重点突出、层次分明、认真、准确、规范地记录,养成随...