中国扶贫医疗救助基金申请表

中国扶贫医疗救助基金申请表申请日期:中国扶贫医疗救助项目管理办公室(制)---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---申请人姓名王艳花性别女年龄44出生年月1968年12月6日户口所在地陕西省市靖边县(市、区)五里湾乡乡(镇、街道)卧虎塌村(社区)电话手机13079510280QQ(邮箱)1350632840@qq.com身份证号612725196812063620患者本人银行账号6228481200201161713开户行农行账户名王世华患者申请扶贫医疗救助基金金额:40000元。(最低1000元、最高50000元)疾病类型肿瘤肝病是糖尿病子宫肌瘤其他糖尿病亲属联系人姓名年龄与申请人关系工作或学习单位联系电话王世华50姐夫农民13079510280以下内容申请人不用填患者就诊定点医院专科诊疗中心盖章证明:定点医院专科诊疗中心医生签字证明:经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核,条件符合,建议按规定予以元救助金。主任审核意见:年月日银行转账凭证单号:扶贫医疗资金发放时间:年月日经办人签名:备注:

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