第1页共7页抗抑郁药的合理使用：R971.43文献标识码：A：1006－1533(2009)10－0441－04抑郁症的高患病率(年患病率在2.7％～10.3％，终身患病率在7.8％～17.1％)、严重的社会功能损害(世界卫生组织估计到2020年抑郁症会成为第二大致残性的疾病)及由此造成的沉重疾病负担已成为重大的公共卫生问题，对抑郁症的早期识别、早期治疗是其防治的重点。由于抑郁症患者因伴发的躯体症状而首诊于综合性医院，综合医院医生使用抗抑郁药的机会也逐渐增多。因此，抗抑郁药的合理使用不仅仅是专科医生需要考虑的问题，也是综合医院医生需要考虑的问题。本文就综合医院医生如何合理使用抗抑郁药物进行讨论。1当前使用的抗抑郁药第2页共7页抑郁症的病因和发病机制至今尚未完全阐明，按抑郁症的神经单胺理论，中枢神经系统单胺类神经递质传递功能下降是抑郁症的主要病理改变。抗抑郁药物的研发和治疗已经历了几十年，早期发现了三环类抗抑郁药物如丙咪嗪，20世纪90年代又研发了一些新一代抗抑郁药物如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。目前抗抑郁药物种类很多，临床医生在治疗抑郁症时可选择的余地较大。因此在临床的实际应用中，有必要遵循一定的原则来选择抗抑郁药物合理地使用。抗抑郁药的作用机理是通过提高中枢多巴胺(DA)、5－羟色胺(5－HT)、去甲肾上腺素(NE)神经递质的浓度而发挥作用的。根据各种抗抑郁药物不同的作用机制，目前上市的抗抑郁药物主要品种见表1。2选择抗抑郁药取决的因素如何选择和使用抗抑郁药对抑郁症整个的治疗方案至关重要，目前已经上市的抗抑郁药物很多，且都以抑郁症为适应证，但哪种抗抑郁药对实际临床工作中遇到的特定病人更适合?对综合医院医生第3页共7页来说是一个比较困难的选择。因此，临床医生在进行抗抑郁药物的选择时需要考虑多个方面的因素，主要包括抑郁障碍的亚型、疾病具体的表现、严重程度、治疗状况和家族史等。这些因素的综合判断对抗抑郁药物的选择很有意义，因为这些因素会影响到药物治疗的效果和不良反应。3抑郁障碍发作期的抗抑郁药治疗对于临床医生而言，在选择抗抑郁药物种类、加量、减量、换药、停药、合并用药等一系列的过程中有许多值得注意的地方。通常，由于治疗环境的不同(住院病人还是门诊病人，专科还是普通医院)、抑郁发作的症状以及类型不同、过去的用药情况及药物因素对当前抗抑郁药物的选择有决定性作用。对于综合性医院非专业医生，推荐使用高耐受性和药物相互作用不明显的抗抑郁药物，一般首选SSRIs类抗抑郁药物，或者其他新的不良反应少、容易接受的抗抑郁药物。应用的剂量，推荐从最低有效剂量开始，以确保较好的耐受性。如果没有不良反应，或者不良反应轻，可逐渐加量至常规的第4页共7页剂量(见表1)，直至症状缓解。抗抑郁药物治疗早期对抑郁症状的评价很重要，因为患者早期对药物的反应及症状的改善是判断预后和确立之后的治疗方案的主要依据。一般认为在治疗后的前两周，如果缺乏疗效(改善4抗抑郁药物的不良反应抗抑郁药物的不良反应是选择抗抑郁药必须考虑的一个重要因素。新一代的抗抑郁药物具有神经递质的高选择性的特点，使得它们的安全性和耐受性比传统的三环类抗抑郁药物大为提高，成为临床的一线用药。尽管如此，对各种抗抑郁药物的不良反应的了解和注意仍显得十分重要。例如SNRIs类抗抑郁药物可以引起震颤、烦躁不安和睡眠障碍；SSRIs类抗抑郁药物可以出现恶心、头痛、激越、性功能障碍等不良反应。不良反应的产生与药物作用的受体和神经递质密切相关，TCAs抗抑郁药物由于作用受体较多，引起的不良反应也较多，其中抗胆碱能和抗组织胺类的不良反应受到特别的关注，特别是在过量服用时潜在的心血管毒性作用限制了它的使用。第5页共7页表2列出了不同受体和神经递质与不良反应的对应关系，以供临床医生选用时参考。5抗抑郁药的转换和联合使用当单一用药(即使已经加大到最大剂量)治疗无效时，通常需要换药。最近的抑郁证序贯治疗研究发现：约25％的患者在西酞普兰治疗无效后，更换舍曲林、布普品(bupropion)或文拉法辛有效。如果治疗是部分有效，中断之前的抗抑郁药物治疗是不明智的，这样反而增加了症状恶化的风险。...