门诊手术麻醉同意书记录单

XX医院患者姓名性别年龄体重公斤日期手术名称麻醉方式:□静脉麻醉□其他____________体位:□平卧□截石位□左侧卧位□其他________术前情况:禁食水(有无)麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法,但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险,现将与麻醉有关的知情同意内容告知如下:1、麻醉药物过敏、中毒、高敏反应,导致呼吸心跳停止。2、循环系统并发症:低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。3、呼吸系统并发症:呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。4、呕吐物返流误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎等并发症。5、麻醉的好处:麻醉效果确切、苏醒快、费用低,容易控制病人疼痛。6、可供选择的方法:静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。医师签字:年月日患者(家属)签字:年月日时间:注:1、麻醉效果:□优□良□差2、麻醉并发症:□有□无吸氧(L/min)SPO2(%)舒/芬太尼(ug)丙泊芬(mg)输液:2001801601401201008060402010事件

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