兰州市卫生和计划生育委员会文件兰卫基发〔2016〕278号兰州市卫生和计划生育委员会关于调整兰州市新农合分级诊疗病种目录的通知各县（区）卫计局、农合局（办）、定点医疗机构，兰州新区社保局，市新农合局：根据省卫计委《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知》（甘卫基层发〔2014〕502号）、《关于印发甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录的通知》（甘卫基层函〔2016〕40号）及兰州市人民政府办公厅《关于印发兰州市新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》（兰政办发〔2015〕9号），结合我市实际情况,提出以下工作要求，现通知如下，请贯彻执行。一、严格执行分级诊疗病种，不得串换病种各级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理。凡属于分级诊疗病种的，必须纳入分级诊疗管理，严禁按照普病结算，一经发现此类情况，补偿金额由定点医疗机构自行承担；同时，不属于分级诊疗的病种，不得串换为分级诊疗病种；严禁串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的，严格按照分级诊疗执行；严禁拒收、推诿重症患者。卫生计生行政部门和新农合管理机构要切实加强对定点医疗机构的监管和对病历的审核工作，制定相应的考评机制，如有发现未按照分级诊疗制度严格执行的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改；造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；有违法行为发生的，将相关责任人交司法机关处理。二、严格分级诊疗病种转诊审批程序，严格执行逐级转诊诊断符合分级诊疗政策规定病种的新农合患者，原则上只能在兰州市内或参合地以外相应级别的定点医疗机构就诊（急危重症患者除外），不得越级诊疗；各定点医疗机构要在醒目位置公示分级诊疗签约病种和转诊政策，要对签约病种严格把关，不得随意外转。分级诊疗病种患者执意要求转诊且经过医疗机构和同级新农合管理机构同意的，2016年分别按照县、乡两级分级诊疗确定病种相应定额的20%比例补偿，2017年及以后年度新农合不予补偿。新农合管理经办机构对医疗机构签约服务范围内病种向外转诊的，按照每外转一例病人以县区级医疗机构1000元、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）300元的标准从拨付基金中扣减。因病情本院无法救治确需上转的，各定点医疗机构要按照县、市、省逐级转诊的原则，及时予以转诊转院，并做好相应记录，此类情况对转出机构不予扣罚。上级医疗机构收治本应在下级医疗机构就诊的病人，必须要有转诊证明和患者知情同意书，否则，上级医院在承担基金支付费用的基础上，还要按规定对该医院的农合基金给予扣减。对于县、乡两级定点医疗机构未签约的病种（51种重大疾病除外），原则上只能由乡级转至县级、县级转至市级，不得越级转诊，上一级新农合定点医疗机构要按照该病种临床路径给予诊疗，出院时按照普病结算方式结算，否则对患者按照越级诊疗进行结算，并对转出、转入机构进行扣罚。三、严格按照临床路径规范，开展分级诊疗病种救治2016年起，省卫生计生委将对确定的省市级50种重大疾病、县级250种常见病、乡级50种疾病分级诊疗病种进行临床路径管理，各定点医疗机构要遵循省卫生计生委制定下发的分级诊疗临床诊疗路径规范进行救治，总住院费用不能低于新农合支付限额标准，对不严格执行临床路径、诊疗规范、相关管理规定及变异率超标的定点医疗机构，按照省卫生计生委、发改委、财政厅联合印发的《甘肃省新农合定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘卫发〔2015〕314号）要求给予降低基金预付比例、扣减补偿基金，或暂停、取消定点医疗机构资格等处理办法；对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告、处罚，同时给予不良执业积分处理，情节严重者移交司法机构处理，确保分级诊疗和新农合支付方式改革工作顺利实施。四、非分级诊疗定点医疗机构执行分级诊疗限额标准县、乡两级厂矿企业（部队）、民营医院要与所在辖区新农合经办管理机构签订分级诊疗病种服务协议（城关、安宁两区新农合定点医疗机构与市农合局签订），收治协议内符合分级诊疗病种的疾病住院总费用控制标准按照分级诊疗限额标准执行，...