曾龙驿教授专访：胰岛素应用是科学与艺术的结合曾龙驿教授专访：胰岛素应用是科学与艺术的结合--糖尿病治疗中空腹血糖的控制及胰岛素剂量的调整丁香园通讯员：曾教授，您好！感谢您再次接受丁香园的采访！上次我们就糖尿病患者的肿瘤风险进行了剖析。有关数据显示，中国糖尿病患者已达到9200万，糖尿病已经成为威胁人类健康的重要疾病。近年来，空腹血糖逐渐成为糖尿病治疗的重要目标。那么，您认为空腹血糖在血糖控制中的地位如何？可否请您谈谈目前中国糖尿病患者空腹血糖的控制情况？曾龙驿教授：实际上作为糖尿病血糖的控制，空腹血糖和餐后血糖都是很重要的，尤其是对糖尿病糖代谢紊乱严重的病人，空腹血糖控制是我们要优先考虑的。我们知道，空腹血糖对于糖尿病血糖的控制、β细胞功能的保护以及防止或延缓慢性并发症的发生、发展都起到很重要的作用。首先我们简单说一下空腹血糖的控制对总体血糖的控制有哪些重要影响。在大量的研究中发现，随着糖代谢紊乱的加重，糖化血红蛋白越来越高的情况下，空腹血糖在总体血糖控制中所占的比重越来越大。如果一个病人的糖化血红蛋白超过10%，那么他的空腹高血糖在总体血糖中发挥的作用将高达70%以上。所以如果我们不能很好地控制空腹血糖，那么对总体血糖的控制就是一句空话。第二点，通过对空腹血糖本身的有效控制，可以对餐后血糖产生影响。以往的研究都证明了这一问题。空腹血糖的水平跟餐后血糖增高的幅度以及其绝对水平成正相关。也就是说空腹血糖控制的越好，餐后血糖增高的幅度以及餐后血糖的绝对水平也就越低。第三，空腹血糖水平和胰岛β细胞之间有非常重要的关系，以往流行病学的资料以及一些研究等都说明了这一问题。早在1976年就有研究表明：当空腹血糖超过5.6mmol/l时，早时相胰岛素分泌就会受到影响，其损失会达到60%以上。2004年有一个报道，专门研究了空腹血糖并不太高（7mmol/l以下）的患者的空腹血糖水平与胰岛β细胞功能的关系。结果显示，即使是空腹血糖不太高的病人，随着空腹血糖的增高，早时相胰岛素的分泌也是逐渐减少的。如果空腹血糖达到6.1mmol/l时，实际上早时相胰岛素分泌已经损失了70%。这个研究还有另外一个任务就是要找到空腹血糖影响早时相胰岛素分泌时空腹血糖的切点，也就是说空腹血糖在达到什么水平的情况下就可以影响早时相胰岛素的分泌。结果发现空腹血糖影响早时相胰岛素分泌的切点大概在5.0~5.4mmol/l。2007~2008年中国糖尿病流行病学调查，用OGTT三十分钟胰岛素的分泌来反应早时相胰岛素分泌指标的办法来研究胰岛功能与空腹血糖的关系，结果显示影响中国人早时相胰岛素分泌的空腹血糖切点与前述结果基本一致。在此基础上我们自己也做了一些研究，发现对新诊断2型糖尿病患者，其平均空腹血糖在12mmol/L左右，我们单纯用一个基础胰岛素，把空腹血糖控制到5.4mmol/l以下时，这些病人的早时相胰岛素分泌会明显改善，这就证明了有效的空腹血糖控制对β细胞的功能可产生有效保护。另外空腹血糖的控制对于慢性并发症的研究也非常多，证明了空腹血糖的控制与慢性并发症的发生有非常密切的关系。丁香园通讯员：上面您谈到了控制空腹血糖的重要性，那么您认为空腹控制目标多少为合适？曾龙驿教授：按2007版的指南，认为控制在6.1mmol/l以下比较合适。而2010版的指南做了些调整，认为在4.4~7.0mmol/l这个范围比较合适。设定了这样一个范围，是为了让医生为患者制定个体化治疗方案，在保证安全的情况下，尽可能让空腹血糖正常化。我个人认为空腹血糖正常化，要从两个方面考虑。首先，是慢性并发症的防治。一般要求将空腹血糖控制在6.1mmol/l以下，目前有很多证据支持；第二，就是胰岛β功能细胞的保护。希望通过对空腹血糖的控制，达到对胰岛β细胞功能保护的目的。对于患者的空腹血糖指标，我的建议是，至少要控制在5.6mmol/l以下。当然这也要充分考虑患者的安全。然而事实上目前很多患者空腹血糖的控制并不理想，包括许多基础胰岛素的临床研究，尽管设定的目标都很好，但结果显示控制空腹血糖平均水平的目标都没达到。丁香园通讯员：您认为达不到这样一个指标的问题主要在哪里？曾龙驿教授：首先是一...