劳动能力鉴定申请表（因工）工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认正决正书编亏：证件类型居民身份证口其他口身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项）：_____________________（手机）__________________（固话）联系地址：邮编口口口口口口用人单位信息栏位单人用名称：位单人用联系人：联系电话：联系地址：邮编口口口口口口是否参加工伤保险□是□否工伤保险经办机构联系地址：申报事项确认申请鉴定类型选择（请在口内打r单项选择）□1.初次鉴定口2.再次鉴定口3."鉴定口4.停工留薪期□5.护理依赖口6.配置辅具确认口7.医疗依赖口8.其他申请主体（请在口内打/单项选择）□1、用位单人口2、工伤职工或其近亲届□3、社保经办机构申请人签名或盖章：申报单位印章：月日月日亲爰的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请；2、单位申请；3、有效的病情诊断证明（原件和复印件，原件审核后即返还，人社部门不留存）;4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章）;5、X光片、CT片的报告单等检查资料复印件；6、职工的居民身份证复印件；7、《工伤认定决定书》复印件；8、劳动能力鉴定申请表2份；9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件；提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请或者单位申请；2、劳动能力鉴定申请表2份；3、有效的病情诊断证明复印件；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件；5、职工的居民身份证复印件；6、初次劳动能力鉴定结果复印件；7、初次劳动能力鉴定结果送达回证；8、《工伤认定决定书》复印件；注意事项：1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表。2、请准确填写各项信息。3、如有疑问请咨询有关工作人员。联系电话：0477-85861564、表格正反面打印附件申请样板:申请书（个人）受伤职工姓名：身份证号：我于—年—月—日发生工伤事故，经—人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为_。经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为—年—月—日至—年—月_日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议,特申请因工劳动能力鉴定，鉴定（鉴定类型）。姓名—年一月一日申请书（单位）受伤职工姓名：XX身份证号：XX我单位XX于_年—月—日发生工伤事故，经—人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为_。我单位给予xX的停工留薪期为—年—月—日至—年—月—日，XX（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。